10大处方错误，应注意避免！
处方审核到底审核什么呢？面对一张处方，我们要注意基本的溶媒用量的选择、药物使用频次和用药顺序的选择等；除此之外，我们 也应该注意到一些细节，如冲管液的选择和输液材料的选择。
今天，我们以过关的形式，为大家盘点一下处方中的常见错误，期待每位药师朋友都能过关斩将！
第一关：溶媒选择不合理
这一关主要考察药师对溶媒选择的熟悉度，我们知道，不同的溶媒与药物混合后可能发生理化反应，可能改变药物的溶解度或破坏药物的结构，影响药物使用的安全性和有效性。不看分析，你觉得这个处方有什么问题？
▎医嘱一
相信身为药师的你，轻轻松松过了这一关，发现了问题，反馈给了医师。那么我们具体分析分析，看看溶媒选择错在哪里。
医嘱分析：奥沙利铂注射液的说明书中明确指出：“本品应加入到葡萄糖注射液溶解”，因为当溶媒变成氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液等含有电解质溶媒中时，奥沙利铂会与电解质溶媒中的氯离子发生反应，使药物疗效减弱、不良反应发生概率增加。
第二关：溶媒用量不合理
第二关主要考察药师对溶媒用量的熟悉程度。溶媒用量过多会对药物的稀释环境造成影响，导致不稳定药物降解加快，影响用药安全，还会增加患者的心肺负担；而溶媒用量过少会引起药物浓度过大、静脉刺激性增强、药物溶解不完全而产生沉淀等。我们继续看看这个医嘱，医嘱中的溶媒是多了还是少了呢？
▎医嘱二
医嘱分析：奥美拉唑结构中含硫酰苯并咪唑，药物稳定性受溶液的pH值、溶媒量、温度、金属离子等因素的影响。
奥美拉唑使用500ml生理盐水配置后溶液pH值降低，增加了溶液的不稳定性，且滴注时间相对延长，更容易导致变色，影响用药安全。
第三关：浓度不合理
明确了溶媒，选择了合适的用量，第三关我们还得关注下浓度。不适当的药物浓度则会影响药物的稳定性和治疗效果，增加不良反应的发生。
▎医嘱三
医嘱分析：蔗糖铁说明书明确规定：“1ml本品最多只能稀释到20ml生理盐水中，如临床需要，本品可以配成较高浓度的溶液。”
蔗糖铁是一种包括无菌的氢氧化铁胶体溶液和蔗糖水溶液的复合注射液，其稳定性受溶液浓度的影响，浓度过低会导致复合物分解，很容易导致静脉炎。
第四关：剂量不合理
药物剂量更是药师审核时经常注意的问题，当给药剂量过大时，会浪费医药资源，且患者还会因血药浓度急剧上升而出现不良反应；当给药剂量过小时，药效不甚明显，会极大地延长治疗周期。因此药物剂量选择很关键！看看你能否过这关？
▎医嘱四
医嘱分析：《马丁代尔大药典》推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20mg；如使用更大剂量则可能出现急性肾功能衰竭，如联合应用其他具有肾脏毒性的药物也可导致急性肾功能衰竭。
有文献记载，在接受心脏外科手术治疗的患者中，若静脉注射大剂量七叶皂苷钠可能导致急性肾功能衰竭：
70位患者静脉注射七叶皂苷钠的日平均最大剂量为340μg/kg时，未观察到肾功能损坏；
16位患者静脉注射七叶皂苷钠的日平均最大剂量为360μg/kg时，可观察到轻度肾功能损坏；
40位患者静脉注射七叶皂苷钠的日平均最大剂量为510μg/kg时，可发生急性肾功能衰竭。
因此本品应严格限制日用量。
第五关：频次不合理
给药次数主要由药物半衰期的长短和药物在体内消除的快慢决定。给药次数过多易造成药物的蓄积，引起毒性反应；而给药次数过少则不能维持有效血药浓度的时间，易造成人体耐受。
因此药师朋友们平时审核时，还应注意给药频次的问题。话不多说，继续过关：
▎医嘱五
医嘱分析：多数头孢菌素类抗生素的半衰期较短（0.5-2.0h）有的可达3h，所以大多头孢菌素类抗生素是每8-12h用药一次，但是头孢曲松的半衰期比较长可达8h，按照说明书要求，每日给药一次即可。
第六关：给药顺序不当
给药顺序不合理，可加重药物不良反应，也可影响临床疗效。如肿瘤患者的化疗方案就有严格的给药顺序。
▎医嘱六
医嘱分析：紫杉醇通过细胞色素 P450（CYP）酶系代谢，顺铂对CYP的信使核糖核酸（mRNA）的表达有调节作用，可使紫杉醇清除率降低25％-33％；
I期临床试验表明，当紫杉醇在顺铂之后使用时骨髓抑制更为严重。故两者联用宜先给予紫杉醇，后给顺铂。
第七关：输液材料不适宜
药物与输注装置（输液器）的相容性是药物静脉输液安全的重要影响因素，根据药物的理化特性，正确选择输液器是药物有效和安全的重要保障。
▎医嘱七
医嘱分析：PVC输液器在生产过程中为增加其柔软性和回弹性，需要加入35%-40%的增塑剂邻苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（di-2-ethylhexylphosphate，DEHP），而塑化剂DEHP的对人体多个系统具有毒性作用。
含有吐温、聚氧乙基蓖麻油、环糊精衍生物、丙二醇、乙醇或苯甲醇的药物可以加速DEHP溶出，从而诱发毒性反应。而注射用伏立康唑的专用溶媒成分为丙二醇和乙醇的灭菌混合溶液，故不得用含PVC的输液袋装载。
第八关：冲管液选择不当
先后输入两组药液之间应充分冲管，一方面其可确保导管畅通，另一方面可将导管内残留的物质冲出，防止不相容药物和液体的混合。当冲管液选择不当时，可能与前后两组药液存在配伍禁忌。
▎医嘱八
医嘱分析：多烯磷脂酰胆碱注射液与强电解质溶液配伍会产生盐析作用，导致血管栓塞，不能使用生理盐水稀释或冲管；
而舒血宁注射液说明书提示：“本品如需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与本品的间隔时间、输液容器的清洗以及药物相互作用等问题。”
故此两组输液之间选择生理盐水冲管不适宜，应选择5%葡萄糖注射液冲管。
第九关：给药途径不合理
常用的静脉给药途径包括静脉推注和静脉滴注，临床使用时需认真区分，严格按照说明书用药。两者主要的不同点在于溶媒量多少、给药时间长短、浓度高低等。
▎医嘱九
医嘱分析：前列地尔注射液是将前列腺素E1（PGE1）包裹在脂微球内的新型靶向制剂，由于脂微球的包裹及保持，减少了药物对血管的刺激和炎性反应。
静滴时前列地尔易受溶媒量影响，导致脂微球破裂，有少量的PGE1渗漏至脂微球载体外，引起静脉炎。故前列地尔应缓慢静注或直接接入输液器的小壶。
第十关：配伍禁忌
配伍禁忌是指两种以上药物混合使用，药物间发生相互作用，使药物发生中和或水解反应等，从而导致药物失效。这个过程中，还可能出现浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常现象。
▎医嘱十
医嘱分析：脂肪乳剂属于热力学不稳定的均相体系。电解质的加入，可使分散相与分散介质之间发生相对位移时出现的电位明显降低。分散相上的电荷因加入电解质而减少，尤其带有相反电荷的多价离子最为有效。促使分散相聚集，引起乳剂破裂。
故脂肪乳不宜与电解质药物在同一瓶内混合使用。
本文首发：医学界临床药学频道
本文作者：吴瑞瑞
责任编辑：文杰