导读
这二十多年看下来，总觉得哪个地方不对，说不清，但肯定有地方不对。
来源：医脉通
作者：十九楼阳台
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“These walls are kind of funny like that. First you hate them, thenyou get used to them. Enough time passed, get so you depend on them.”
监狱的高墙实在是很有趣。起初你痛恨周围的高墙，慢慢地，你习惯了高墙内的生活。要是呆得够久，你会发现你还很依赖于它。——《肖申克的救赎》
——题记
01
“我要离开协和”
我终于决定要离开协和了。
我的一位聪慧异乎常人的大脑袋朋友有几年帮我分析各种利弊，用理性的热情告诉我，这个年龄其实踏实地呆在协和是比较好的选择。同样，协和的一位外科老大哥听了我的想法，很认真地凝视了我一会，慢悠悠地说：“……其实在协和，你会过得挺舒服的，只要你是协和的大夫。”
是的，我知道，他们说得都对，但我还是想走。
在协和28年的岁月青春，从稚嫩到双鬓挂霜，这个过程几乎同化了我的人生三观，有时候自觉不自觉认为自己身上每一分每一寸就是为协和而存在。每天跟一只骄傲的大白鹅一样在协和的各个楼道内穿行，昂首挺胸，得意洋洋。不过无论如何，我们每个人，你，或者我，总会在某个阶段，审视着现实中的一地鸡毛，默默问自己：“这是我想要过的生活吗？”
02
“神一样的协和啊”
28年前的那个八月，北京的天气闷热干燥，我踩着一辆没有刹车皮的自行车，在柏油快要融化的王府井大街上飞驰，心花怒放，开心得想要飞起来。因为拿到了协和的入职通知，从此我是协和人了。
图源：作者供图
在每个学医人的心里，北京协和古色古香的楼，就是医学的圣殿，就是梦寐以求的所在。协和的每一块砖瓦都有着中国现代医学上的传奇。如果我们把中国现代西医的名人也做一个凌烟阁，“二十四名臣”几乎都是从这个稳重敦实的建筑中出来：
伍连德：中国现代医学先驱，中国检疫、防疫事业的先驱
黄家驷：吴英恺：中国心胸外科奠基人
林巧稚：中国妇产科奠基人
刘士豪：中国内分泌科奠基人
曾宪九：中国普通外科奠基人
赵以成：中国神经外科的奠基人
孟继懋：中国骨科奠基人
宋儒耀：中国整形外科奠基人
诸福棠：中国儿科学的奠基人
张孝骞：中国消化内科的奠基人
谢元甫：中国泌尿外科奠基人
邓家栋：中国血液科奠基人
刘瑞恒：中国创伤医学的奠基人
朱贵卿：中国呼吸内科奠基人
张乃峥：中国风湿免疫科奠基人
……
我们国家医学各个学科的发生发展，几乎都从这里派生和演化。北京市的各大名医院，几乎都和协和人有关，都扯得上协和的关系。我们且不说自从有了全国医院排行榜后，协和医院就没有让第一落入过别家之手。单说个性化强烈的某乎上就有一个话题“北京协和医院有多牛？”，各路大神挥毫泼墨讲述着一个个神奇的故事，这种待遇还没有第二家医院享有。这还是能说会道的知识分子，我遇到的诸多对互联网无感不发帖子的市井小民，对协和的顶礼膜拜往往只化成五个字：“我就认协和！”。北京一家大医院的副院长，每次见到我，都用浓厚的内蒙口音悠长地拉开声调：“神一样的协和啊……”最让人瞠目结舌的是，据有关方面统计，全国居然有1700多家贴着“协和”字样的医院。蹭热点行为如此广泛而悠久，真是叹为观止，令人发指，不过这也充分说明了协和在中国医界的地位。
我在协和从一个刚从大学毕业的菜鸟，成长为一个略有成就的医生，如同每一个协和人一样，都是一道经过慢火煎熬的炖菜，酸甜苦辣，百味杂陈。只不过作为医生，你在协和真心能学到东西，各路大神，各种传说。且不说张孝骞这样的内科之神，可以用极普通的问诊、体格检查就把一个疑难病例的发生发展抽丝剥茧地呈现在你面前，就说现如今我们外科赵老大的手术，看那过程也真是让人回肠荡气。就好比是名角唱戏，抑扬顿挫有板有眼，不紧不慢又层次分明，又好比一个武林高手，方寸之间腾挪自如，穿花绕树手起刀落，没有一个多余的动作。尤其你有幸遇上一个复杂的多科会诊，那过程比六大门派围攻光明顶还热闹，刀枪剑戟，斧钺钩叉，一个个舞得出神入化。
图源：作者供图
03
“把看病逼成了看医生”
不过我这二十多年看下来，总觉得哪个地方不对，说不清，但肯定有地方不对。直到有一次，一个外地病人到我的门诊，因为不明原因腹痛，在外地切了胆囊切子宫，切了子宫切阑尾，落英缤纷内脏去，腹痛依旧笑春风。我是真想挥臂一呼召集大神一起献计献策，草蛇灰线直捣黄龙。不过我知道不可能，协和大神一直有，多科会诊不常有。人微言轻，不但说的是这个可怜的病人，也指我自己。虽然这个病人后来治疗缓解了部分症状，但还是一笔糊涂账，也不知道这个可怜人后来怎样，于我只能是耿耿于怀，于怀耿耿。之所以很多人来到协和这个寻求最后希望的所在，而并没有找到想要的答案，恐怕不是我一个人的问题和遭遇。不是大神们不食人间烟火，而是门诊、病房人潮如涌，大神们疲于奔命，要每个病例都能让大神们现身，除非山无陵兮江为竭，冬雷震震夏雨雪。而关键还是当下医疗的惯例和流程问题。
看病就是看病，病人其实就是想看病，但看来看去只能变成“看医生”。尤其是复杂病例，先不说挂号过程的艰辛和苦难，就算挂上了，就要在各种科室间奔波，会面对各种检查发愣。我穿着白大褂从来不敢在医院停留，因为会有无数的人不停的和你打听、询问不同科室、不同医生、不同检查都应该如何如何。病人不看病担心，少有人身怀不适而坦然处之。去看病不但担心而且焦虑受折磨。本来想看病，最终只好看一个个专业分科细之又细的专科医生。求爷爷挂号，托奶奶找人，听着医生的天外飞仙般的专业术语似懂非懂，就好比一个笨小孩的拼图游戏，累个满天星斗还是拼不成应该的图形。每一个病情稍微复杂一点的病人，看病过程的个中辛酸都是一部长篇巨著。
这也应该不是医生的问题。人类发展无论是体能、智商还是科技，到目前都有一个瓶颈期的问题。政治家们还玩着当年苏秦、张仪的游戏，竞技选手们现在难得一见打破记录，天之骄子的物理巨子杨振宁感叹“盛宴已过”，更何况医学作为一门经验科学，只能是积累积累再积累。“其生也有涯，而知亦无涯”，在人类自身“硬盘、CPU”没法更新升级的无奈之下，你让医生懂得各科所有知识更是不可能完成的任务。但问题是，病人就希望他找到的医生全知全能，解答所有疑问。
所以，肯定是目前的医疗制度或者流程存在问题。
04
正所谓“天下分久必合，合久必分”
换个思路，既然术业有专攻，我把各路大神同时纠集一起变成一个巨神行不行？各显神通，一展所长。就算不是大神，而是其中一个普通医生，不同科室、不同专业的医生在一起也比一个专科医生勉为其难对付许多专科问题要强得多。《射雕英雄传》里，王重阳可遇不可求，找一个丘处机相对要求比较低，全真七子每一个单拎出来，遇到东邪西毒就会狼狈不堪，可一旦七人合力，天罡北斗阵一出，几乎也是所向披靡的风采。
这其实就是“多学科诊疗模式（multidisciplinary team， MDT）”的理念，不知道的人也就罢了，知道的人看我如此中二自夸肯定窃笑不已。不过老百姓是真心不知道。
我的一个同学得了肝癌，当地医生告知活不过半年，后来到了协和，手术顺利，预后也还差强人意，只不过靶向药副作用明显，但让我惊奇的是，他对中医对其的后续治疗很是满意。究其原因无非就是中医整体诊疗理念，让他不用在此起彼伏的各类症状之间寻找救星。而于西医，但就一个恶心呕吐而言，医院需要检查胃肠镜，腹部B超等等，还需要在肿瘤内科、基本外科、消化内科等不停打转。而因为目前各大医院的流程只能如此。
单就中国人而言，不管你平时是中医粉还是中医黑，其实中医的理念早就渗透进了你的三观，所谓阴阳平衡，五行调和，诸如此类。激烈如鲁迅先生，公开宣称“中医是有意无意的骗子”，但自觉不自觉用中医理论阐述观点（见《好政府主义》）。我应该算偏中医黑，但对中医理论还是非常认可的，其中“整体”二字就是中医的灵魂。西医对细节的研究登峰造极，分子水平，基因技术，在专科医学的研究细致化上中医难以望其项背，如果结合整体观念那才是无敌的境界。前人也都认识到这一点，所以提出“中西医结合”道路，但不客气地说，搞了这么多年的中西医结合，基本就是挂狗头卖羊肉。连钟南山院士都对中西医结合抱着悲观的态度，大部分医界人士也是心知肚明。但理论体系的差异也许应该从宏观概念上着手去弭平鸿沟，起码整体的观念可以在专科极其发达的西医体系中加以体现，达到“天下合久必分，分久必合”的境界。如此这般，才是我心目中医疗的该有的样子。
图源：摄图网
05
“佛跳墙医生”
就当是科普吧，希望有更多的人了解。所谓MDT，其含义就是采用多学科资深专家以共同讨论的方式，为患者制定个性化诊疗方案的过程，尤其适用于肿瘤、肾衰、心衰等复杂疾病的诊疗。在MDT模式中，患者在治疗前可得到由内外科、影像科及相关学科专家等组成的专家团队的综合评估，以共同制定科学、合理、规范的治疗方案。二十年前，英国人最早提出了恶性肿瘤治疗的特殊性，建议多学科参与的综合治疗模式。想象一下，一群不同专科的老专家围着您给您看病，各显其能，同心协力，该奋勇前进的时候努力向前，有明礁险滩的时候躲避三舍，您是不是特别踏实特别安心？
中国大陆肿瘤病人的五年生存率与英美国家存在着巨大差距。我国 03-05 间年确诊的肿瘤患者总体五年相对生存率仅为 30.9%， 而同一时期（06 年确诊，12 年统计）美国肿瘤患者总体五年相对生存率为 66.9%，较我国同期高出 36 个百分点。不可否认，这其中很大部分原因就是与美国医疗界广泛而规范的MDT有关。越是早期MDT，对肿瘤的诊断、治疗或支持就越合理。不过到了中国，好像自然而然变了味，风起云涌赶潮流，言医必称MDT。问题是您那个MDT是不是真的MDT，我们拍着良心说，目前的大部分MDT只不过是早而有之的多科会诊改头换面罢了。
假如把看病看成是烧菜，简单的青菜炒肉丝大概其不需要一级二级厨师，谁都能对付做好。好比一个单纯的胆囊结石病人，没有其他复杂并发疾患，通常上了手术台，半个小时三下五除二，微创手术就能拿下，没有意外三天也就康复出院了。但如果是个胆管癌，光实验室检查就有几十项，影像学检查几乎可以全上，B超CT加核磁，通常还需要造影，手术大不说，放个支架ERCP就是一个大关。就算千恩万谢一切顺利，术后还可能需要放化疗……肝胆外科、放射科、病理科、检验科、介入科、放疗化疗等等等等，整体下来不比唐僧师徒四人去趟印度自助行来得轻松。就好比客人下了菜单要求上道佛跳墙，海参鲍鱼鱼翅干贝，鱼唇鳖裙鹿筋花胶……光备料就够准备个三佛出世五佛升天，更何况慢熬细炖，随时掌握火候。如果我们把这个当作MDT，目前的多科会诊式的MDT，就相当于这位厨师老爷料是凑齐了，往锅里一放火一开，想起来就看一眼，想不起来玩抖音看快手，炖糊炖生再说。我倒是希望他能随时守着锅，不停根据情况调火候。这还是一道菜而已，味道差点不耽误您岁月静好，但MDT面对的是一个复杂病例的转归和预后，“时代的一粒尘埃，落到一个人头上，那就是一座山”，挽救的不只是一条生命，而是七级浮屠。
所以我理想中的医疗模式，应该就是实时、全程的MDT（Real-time, Full Term MDT）。不要让病人在迷宫般的医院内打转，不要让病人在佶屈聱牙的医学术语中挣扎，“以病人为中心”不再是口号，而是建立一个实实在在的流程，让看病回归到看病，这才是病人真正想要的医疗。现如今刚好有个机会做类似的尝试，把真正意义上的MDT推向社会，变成一个可以推而广之的医疗流程，这也是决定离开协和的最好理由。如果行之有效，我也相信一定前景美好，那么就算是迈出一小步，积土为山积水为海，也是莫此为大。协和不是不能做，当下胰腺癌的MDT团队，应该就是目前国内最好的MDT形式和架构。不过距离变成规范流程，应该从基本系统、流程、人员乃至绩效整体落实。协和太大太伟岸，要推倒一切重新构建，不是不可以，而是要付出的代价太大，而协和背负的责任又实在太重。
06
“人生好玩最重要”
把离开协和的原因说得如此崇高，我简直是厚颜无耻加不自量力。其实我也讨厌医疗机构行政化的种种，譬如好多微信工作群基本每天都上演“领导发话、山呼万岁”的闹剧，例如压在临床医生身上沉重无比，大部分又不知所谓的SCI文章。我特别缺乏这一系列的“情商”，这是无能我承认，我只想好好做一个医生。我也担心一旦离开协和就会丢失过去得到的种种，苟且犹豫，首尾两端。我把我的想法告诉了八十多岁的一位老协和，我国某个领域的早期开创者。他一辈子皓首穷经，身居斗室笔耕不已，看文献写文章，还要照顾老伴的起居。但我从来没有听到过他对生活的一句抱怨。然后当他听完我“佛跳墙医生”的想法后，居然特别兴奋：“这太好玩了，我支持，我以后义务、志愿加入”……这一刻，我觉得羞愧无地，我看见了我的“小”。是啊，人生嘛，“好玩”最重要。李银河说：“生命本身虽无意义，但有些事对生命有意义。生命是多么短暂，我想让自由和美丽把它充满。”
比起现在的协和精神“严谨、求精、勤奋、奉献”，我更喜欢早期的协和校训“科学济人道（Science for Humanity）”。虽然不能和今春白衣为袍向江城的逆行者们相比，但我只要秉持协和的理念，努力做好一个医生应该做的事情，即便离开医界人士趋之若鹜的医学圣殿，一个另类的逆行者，也还是协和的人。
所以，再见协和，也是为了协和再见。
责编 | 小脉