文 | 健识局 王小楠
编 | 健识局 严冬雪
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新一轮医保目录调整又要开始了！
8月3日，国家医保局发布《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称“意见稿”），意见征求时间截止2020年8月10日。
根据《意见稿》的内容显示，本轮医保目录的调整将分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价以及公布结果的五个阶段，预计最终医保目录的调整结果将在今年11-12月公布。
相比于前几轮的目录调整，新一轮品种调出的规模或许更大。健识局梳理发现，被国家药监部门撤销药品批准证明文件之外，综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品也将被调出医保目录范围之外。
这也就意味着，今后临床治疗效果不佳、不符合药物经济学价值的品种都将有可能被踢出医保目录，特别是那些曾经的万能“神”药，将无法保住原有报销的资格。
而此次医保目录调整的不同在于，重点强调了调整医保支付方式，特别是与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。
此前跨国药企的专利过期药享受超国民待遇，报销比例高于国内仿制药，因此医疗机构还是习惯使用，其临床用量依然居高不下。但倘若确定全国统一的医保支付标准，那今后患者若想使用专利过期药，就必须提高自付比例。
业内普遍认为，这项规定的出台，无疑会加速国产仿制药的替代，今后医保基金的报销范围将倾向于创新药，围绕在临床疗效优劣的竞争将越加充分，医保目录的竞争也会更加激烈。
符合四种情况危险了
大批万能“神”药将被剔除目录
根据《意见稿》显示，除临床价值风险大于收益的药品之外，被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的20款药物也确定排除在医保目录范围之外。
据健识局的不完全统计，上述20个重点监控的品种共涉及172家药企，其中包括齐鲁、步长、扬子江、珍宝岛、哈药、复星等多家知名药企。
此前国家卫健委公布第一批目录清单，是控制其医生的处方量需要合理增长，防止在临床上严重滥用。而新一轮的医保目录调整直接将这些药品踢出目录，无疑相关药企的销售受到影响。
“问药师”公众号创始人冀连梅曾公开表示，上述20个重点监控的品种基本上是营养神经的药物，其临床疗效没有大规模科学证据的证明，但价格高昂，容易让医生产生不合理用药。
今年3月，国家医保局局长胡静林发表文章指出，长期以来，医保药品目录内安全无效的“神”药盛行，“只进不出”，影响群众获得优质药品服务。
显然，曾经的万能“神”药从医保中剔除，已是本轮目录调整的重点。按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》的要求，符合以下四种情况，医保目录内的药品经专家评审等规定程序后可调出：
（一）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；
（二）在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；
（三）临床价值不确切，可以被更好替代的药品；
（四）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。
事实上，此次医保目录的调整不仅是降低药费，更为关键的是，让老百姓吃到高质量的放心药。
有分析人士指出，这些所谓的“神药”使医保基金存在严重的浪费现象，而此次目录调整将会有大批的“神”药被迫出局，达到腾笼换鸟的改革目的，今后将会有大批药企面临转型。
支付方式改革受关注
一致性评价拉近医保报销差额
就在大批“神”药被迫出局之时，医保支付方式也进行了调整。
此次《意见稿》明确，谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价，确定全国统一的医保支付标准，同步明确管理政策。
这也就意味着，在新一轮医保目录中的药品，专利过期药与仿制药的医保报销比例在统一之后，跨国药企失去了超国民待遇，公众若想使用，就必须自己多付钱。
图/ 视觉中国
不过，在全球范围内，当跨国药企的原研药渡过专利期之后，零售价格以及市场份额就会急剧下降，面对专利悬崖。自2015年药审改革启动，中国也逐渐让仿制药与原研药的临床疗效一致，为医保支付标准的统一打下了坚实的基础。
此次新版医保目录将支付标准统一，通过一致性评价的仿制药将与过期原研药的零售价格逐渐趋同，这不仅减少了医保费用支出，也给广大消费者使用不同层次药物的选择权利。
2019年，福建省医保办按照诊疗用药、辅助用药、常用药等划分对药品的报销比例进行了区别，有100%、90%、80%、70%、50%等多个比例。这相比于以往各地医保报销按照甲类(100%报销)和乙类(80%报销)的规则有着本质的区别。
而此次国家医保局修改医保支付标准的细则还尚未出台，但按照惯例或将沿用福建省的做法，接受企业自主报价。
按照国家医保局的统一部署，新一轮药品目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段：
（一）准备阶段（2020年7-8月）
（二）企业申报阶段（2020年8-9月）
（三）专家评审阶段（2020年9-10月）
（四）谈判和竞价阶段（2020年10月-11月）
（五）公布结果阶段（2020年11月-12月）
新一轮医保目录的调整，谁进、谁出，最终鹿死谁手，还需要拭目以待。不过，业内普遍认为，医药行业转型在即，医保目录肯定会向创新、临床疗效优异等方面进行倾斜，各大药企应早做准备，否则将会被排除在目录之外。
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