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“悦悦说险”第232篇文章
作者I 悦悦老师
前一段时间悦悦老师接到了一个雇主责任险的理赔纠纷求助：
江苏某公司（以下称“本公司”）投保雇主责任险，其中有一位年龄为62岁的员工，在工作中受伤，后经过工伤伤残鉴定为10级伤残。
在申请理赔时被Z保险公司拒赔，Z保险公司的拒赔理由是“根据保单的特别约定申请工伤伤残或身故时，需要有劳动部门出具的工伤认定书”。
在向当地人社局提出工伤认定后，当地人社局也出具了不予认定工伤决定书。
然后Z保险公司就依据保单特别约定，做出了不予赔付的决定。
而悦悦老师在接到这个案子以后，认为Z保险公司的拒赔不合理，经过3封邮件和5个电话的沟（撕）通（逼）后，Z保险公司按照保单的约定，正常赔付8万元。
以下内容是悦悦老师和Z保险公司沟通的其中一封邮件：
1、Z保险公司认为：
62岁的员工已经达到了退休年龄，没办法认定为工伤，应该参照江苏省人身损害赔偿标准赔偿：
41400*18*10％=74520元
注：2019年度江苏省全国居民人均可支配收入为41400元。因为受害者是在60~74岁之间，人身损害赔偿金计算公式是=上年度城市居民人均可支配收入*［20年-（受害人实际年龄-60岁）］*伤残赔偿指数。
2、我方认为：
Z保险公司参照人身损害赔偿不妥。
首先，Z保险公司在保单承保的时候，针对两位已超过60岁的员工做了加费承保处理（60岁以下员工人均保费是1245元，60岁以上员工人均保费1617元）。
Z保险公司在针对保单做加费承保的时候，就应当知道60岁以上的员工在发生工伤事故的时候，是没办法提供劳动部门出具的工伤认定书，但是Z保险公司照样予以加费承保。
在发生保险合同约定的保险事故后，又以不能提供劳动部门出具的工伤认定书为由拒赔，违反了保险弃权与禁止反言原则。
其次，本公司提交理赔资料，到Z保险公司的时间是2020年3月16日（这个时间很重要），根据保险法第23条【事故保险责任的核定赔偿】：
Z保险公司应当在30日内作出责任核定，判断是否属于Z保险公司的赔偿范围，但是Z保险公司在规定时间内没有及时作出赔偿责任的核定。
根据保险法第22条【提供资料义务】，在扣除补充资料的时间后：
在本公司回复Z保险公司因为无法出具工伤认定书后，Z保险公司也应当在30日内根据现有的资料做出保险责任的核定。
截止2020年7月24日，Z保险公司一直没有出具保险责任核定证明，违反了保险法第23条的相关规定。
最后，理赔资料提交时间2020年3月16日计算，根据保险法第25条【先行赔付】：
Z保险公司应该在5月22日，按照已有的证明和资料可以确定的数额先予支付本公司8万元。但Z保险公司没有采取任何行动，所以Z保险公司拖赔行为已经违反了保险法第25条的相关规定，本公司保留向保险主管部门（银保监会）投诉的权利。
而最终在签署了理赔承诺书以后，Z保险公司也按照了承诺书所规定的时间及时打款，拖延近半年之久的理赔纠纷也顺利结案了，当然悦悦老师也拿到了约定的8千元服务费。
作为一个保险消费者，如果你在买保险的过程中有碰到不明白的问题，特别是涉及到理赔，可以私信悦悦老师或在下方留言给悦悦老师