心绞痛是缺血性心脏病最常见的症状，全球有大约1.12亿人患有冠心病心绞痛。在接受侵入性血管造影的患者中，大约70%没有发现阻塞性冠状动脉疾病（CAD），其中很大一部分为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。近日，欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）和欧洲心脏病学会（ESC）冠状动脉病理生理学和微循环工作组联合发布专家共识文件，阐述了INOCA的最新观点，为临床诊断和管理提供了指导。
核心图表
概述
INOCA患者可表现为多种症状和体征，患者可能会出现与阻塞性冠状动脉疾病相似的心绞痛症状，其他临床表现包括呼吸困难、肩胛区疼痛、消化道不适、恶心呕吐、极度疲劳、虚弱、睡眠障碍等，常常被误诊为非心脏疾病。INOCA发病机制涉及冠状血管痉挛和微血管功能障碍（CMD）等，并非良性疾病，与心血管事件和死亡相关。
图1 心肌缺血的机制
图2 INOCA的机制
备注：CAD，冠状动脉疾病；FFR，血流储备分数。
微血管性心绞痛（MVA）是微血管功能障碍引起心肌缺血导致的心绞痛。微血管功能障碍可能是结构性的、功能性的或二者兼具。血管痉挛性心绞痛（VSA）是指由血管舒缩异常引起短暂性心外膜冠脉阻塞导致的心肌缺血，表现为心绞痛。血管痉挛的诱发因素包括吸烟、药物、血压急剧升高、寒冷、情绪紧张和过度换气，另外过敏反应也可以导致血管痉挛（Kounis综合征）；置入药物洗脱支架冠脉的相邻节段也容易发生冠脉痉挛。MVA和VSA可以共存，与不良预后相关。
表1 微血管性心绞痛的诊断标准
备注：只有符合上述4条标准才能诊断MVA。
a.许多射血分数保留的心衰患者满足以下标准：呼吸困难，无阻塞性CAD和CFR受损。因此，考虑测量左室舒张末期压力（正常≤10mmHg）和NT-proBNP（正常<125pg/mL）。
b.可能存在局部缺血体征，但不是必须的；应该具备冠状动脉微血管功能受损的证据。
诊断和评估
2019ESC慢性冠脉综合征指南中，对于心绞痛的评估，非侵入性检查为首选。包括经胸多普勒超声心动图（TTDE）、心肌声学造影（MCE）、正电子发射断层成像（PET）、核磁共振（MRI）和单光子发射计算机断层成像（SPECT）在内的多种非侵入性技术可用于检测INOCA中的局部缺血。
图3 INOCA的非侵入性评估
备注：GP，全科医生。
侵入性技术包括冠脉造影、诊断导丝、压力和流量测量以及药物试验，可以用来区分痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛和非心脏性疼痛。
表2 INOCA的诊断标准
备注：CAD，冠状动脉疾病；CFR，冠状动脉血流储备；FFR，血流储备分数；HMR，微血管阻力；IMR，微血管阻力指数。
图4 INOCA的侵入性评估
备注：CFR，冠状动脉血流储备；FCA，功能性冠状动脉造影；FFR，血流储备分数；IMR，微血管阻力指数；LVEDP，左心室舒张末期压力。
INOCA的管理
图5 INOCA的管理
应以患者为中心，主要是生活方式干预、危险因素管理和抗心绞痛药物治疗。
生活方式干预包括保证营养、运动、体重管理、戒烟和压力管理。
危险因素管理包括血压、血脂和血糖的控制。严格的血压控制目的在于预防微血管变化进展，减少心绞痛频率和严重程度；药物选择取决于心绞痛的机制。
抗心绞痛药物包括ACEI、CCB、β受体阻滞剂和硝酸盐等，建议按照2019ESC慢性冠脉综合征指南选择药物。
药物选择
乙酰胆碱激发试验后有心外膜或微血管痉挛的患者，CCB为一线药物。
严重VSA可能需要给予高剂量CCB，例如地尔硫200μmg bid，或二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联用（氨氯地平+地尔硫）。
MVA伴CFR降低和/或IMR升高（可能反映小动脉重塑），应使用β受体阻滞剂、CCB和ACEI。
对于没有阻塞性CAD的围绝经期女性，小剂量α,β受体阻滞剂或选择性β受体阻滞剂（奈必洛尔、比索洛尔）和CCB（地尔硫）的联合在减轻心绞痛方面非常有效。
尼可地尔可能是一种有效的替代药物；一线药物也可与雷诺嗪联合；曲美他嗪也可作为二线药物。
表3 INOCA的药物治疗
图6 关键信息
文献索引：Vijay Kunadian, Alaide Chieffo, Paolo G Camici, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal, ehaa503. Published: 06 July 2020.