缺血伴非阻塞性冠脉疾病(INOCA)知多少?欧洲发布最新共识

subtitle 医脉通07-10 01:18

心绞痛是缺血性心脏病最常见的症状,全球有大约1.12亿人患有冠心病心绞痛。在接受侵入性血管造影的患者中,大约70%没有发现阻塞性冠状动脉疾病(CAD),其中很大一部分为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病(INOCA)。近日,欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)和欧洲心脏病学会(ESC)冠状动脉病理生理学和微循环工作组联合发布专家共识文件,阐述了INOCA的最新观点,为临床诊断和管理提供了指导。

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核心图表

概述

INOCA患者可表现为多种症状和体征,患者可能会出现与阻塞性冠状动脉疾病相似的心绞痛症状,其他临床表现包括呼吸困难、肩胛区疼痛、消化道不适、恶心呕吐、极度疲劳、虚弱、睡眠障碍等,常常被误诊为非心脏疾病。INOCA发病机制涉及冠状血管痉挛和微血管功能障碍(CMD)等,并非良性疾病,与心血管事件和死亡相关。

图1 心肌缺血的机制

图2 INOCA的机制

备注:CAD,冠状动脉疾病;FFR,血流储备分数。

微血管性心绞痛(MVA)是微血管功能障碍引起心肌缺血导致的心绞痛。微血管功能障碍可能是结构性的、功能性的或二者兼具。血管痉挛性心绞痛(VSA)是指由血管舒缩异常引起短暂性心外膜冠脉阻塞导致的心肌缺血,表现为心绞痛。血管痉挛的诱发因素包括吸烟、药物、血压急剧升高、寒冷、情绪紧张和过度换气,另外过敏反应也可以导致血管痉挛(Kounis综合征);置入药物洗脱支架冠脉的相邻节段也容易发生冠脉痉挛。MVA和VSA可以共存,与不良预后相关。

表1 微血管性心绞痛的诊断标准

备注:只有符合上述4条标准才能诊断MVA。

a.许多射血分数保留的心衰患者满足以下标准:呼吸困难,无阻塞性CAD和CFR受损。因此,考虑测量左室舒张末期压力(正常≤10mmHg)和NT-proBNP(正常<125pg/mL)。

b.可能存在局部缺血体征,但不是必须的;应该具备冠状动脉微血管功能受损的证据。

诊断和评估

2019ESC慢性冠脉综合征指南中,对于心绞痛的评估,非侵入性检查为首选。包括经胸多普勒超声心动图(TTDE)、心肌声学造影(MCE)、正电子发射断层成像(PET)、核磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层成像(SPECT)在内的多种非侵入性技术可用于检测INOCA中的局部缺血。

图3 INOCA的非侵入性评估

备注:GP,全科医生。

侵入性技术包括冠脉造影、诊断导丝、压力和流量测量以及药物试验,可以用来区分痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛和非心脏性疼痛。

表2 INOCA的诊断标准

备注:CAD,冠状动脉疾病;CFR,冠状动脉血流储备;FFR,血流储备分数;HMR,微血管阻力;IMR,微血管阻力指数。

图4 INOCA的侵入性评估

备注:CFR,冠状动脉血流储备;FCA,功能性冠状动脉造影;FFR,血流储备分数;IMR,微血管阻力指数;LVEDP,左心室舒张末期压力。

INOCA的管理

图5 INOCA的管理

应以患者为中心,主要是生活方式干预、危险因素管理和抗心绞痛药物治疗。

生活方式干预包括保证营养、运动、体重管理、戒烟和压力管理。

危险因素管理包括血压、血脂和血糖的控制。严格的血压控制目的在于预防微血管变化进展,减少心绞痛频率和严重程度;药物选择取决于心绞痛的机制。

抗心绞痛药物包括ACEI、CCB、β受体阻滞剂和硝酸盐等,建议按照2019ESC慢性冠脉综合征指南选择药物。

药物选择

乙酰胆碱激发试验后有心外膜或微血管痉挛的患者,CCB为一线药物。

严重VSA可能需要给予高剂量CCB,例如地尔硫200μmg bid,或二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联用(氨氯地平+地尔硫)。

MVA伴CFR降低和/或IMR升高(可能反映小动脉重塑),应使用β受体阻滞剂、CCB和ACEI。

对于没有阻塞性CAD的围绝经期女性,小剂量α,β受体阻滞剂或选择性β受体阻滞剂(奈必洛尔、比索洛尔)和CCB(地尔硫)的联合在减轻心绞痛方面非常有效。

尼可地尔可能是一种有效的替代药物;一线药物也可与雷诺嗪联合;曲美他嗪也可作为二线药物。

表3 INOCA的药物治疗

图6 关键信息

文献索引:Vijay Kunadian, Alaide Chieffo, Paolo G Camici, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal, ehaa503. Published: 06 July 2020.

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