用药区别需谨慎！
上一篇关于维生素B12的文章发出后，受到了广泛好评，详见（） 。但很多朋友仍不知道如何补充 维生素B12 ，今天针对三类不同的人群，一起来聊聊如何补充维生素B12。
维生素B12是目前发现的唯一含有金属元素的维生素，共包含氰钴胺 （我们生活中常说的维生素B12其实就是前体药物氰钴胺） 、羟钴胺、腺苷钴胺和甲钴胺四种，前两种在人体内没有直接的生物活性， 只有后两种可以被人体直接利用。
一旦人体缺乏维生素B12，会导致一些血液疾病如贫血、白细胞/血小板减少等。还会引起外周神经、脊髓中枢神经、颅神经和脑神经脱髓鞘。 所以预防维生素B12缺乏非常值得重视。
无论正常人还是患者都应该合理地进行补充维生素B12， 而盲目地跟风，胡乱补充反而得不偿失。 要想知道如何补充维生素B12，就得先了解它在人体内的变化。
图1 维生素B12体内变化
上图是维生素B12药物补充的体内变化示意图，虽然食物中的维生素B12常与蛋白相结合，其一旦被胃酸及相关酶分离释放后，其在体内的变化也如上图所示。
所以维生素B12的吸收依赖胃酸、胃蛋白酶及内因子（ 胃酸和胃蛋白酶用来分离释放食物中的维生素B12，维生素B12只有和内因子结合后才能被肠道吸收） 。
根据以上分析，补充维生素B12就变得简单了，将其分为三种情况：
第一种：
正常人只需食物补充即可
其实，人只要合理饮食，不挑食、不偏食，一般是不会缺乏维生素B12。 在自然界中，植物几乎不含有维生素B12，但是“食草”动物基本不会缺乏维生素，而人类就成例外了，这可能是大自然要体现人与其它动物区别的一个特点吧。 人的肠道其实有合成维生素B12相关菌群，只是合成的维生素B12几乎不被人体所吸收（其原因可能是没有内因子与之结合），大部分都被排出体外了，所以单纯的素食主义者缺乏维生素B12的可能性比正常饮食者大。
下表中所列食物均含有丰富的维生素B12，只要饮食均衡，膳食吸收的量已经足够供应人体对维生素B12的日常需要，不需要额外补充。
表1 中国居民膳食维生素B12的参考摄入量
表2 中国居民膳食维生素B12参考摄入量
第二种：
患病人群如何补充
患病人群中大多是因病导致维生素B12缺乏，很少一部分患者是药源性的维生素B12缺乏，或者二者兼有。这些患者包括：
接受重大手术的患者在围手术期需要进行较长时间的禁食，容易引起水溶性维生素的缺乏；
许多危重症患者普遍都存在B族维生素的缺乏；尤其是肝病患者，其肠道吸收不良，摄食量减少，肝脏贮备功能下降，会让维生素B12严重缺乏；
患有慢性疾病的患者，其大多合并多种疾病，也容易导致维生素B12缺乏；
患者用药可引起药源性维生素B12缺乏。
出现这些情况如何补充维生素B12呢？
一般来说，若消化吸收功能尚可的患者，可采用饮食或口服维生素B12进行补充；
对于因禁食或吸收障碍的患者需选择肠外营养补充（非口服）；
而药源性缺乏患者理论上应停用与之相关的药物，停药后维生素B12的水平即可慢慢恢复正常，但若无替代治疗的药物时，可根据具体情况联用维生素B12的活性成分进行补充，补充剂量遵医嘱使用。
表3与表4分别是成人、儿童的肠外营养补充维生素B12的推荐剂量：
表3 成人的肠外营养补充维生素B12的推荐剂量
表4 儿童的肠外营养补充维生素B12的推荐剂量
第三种：
治疗性补充
主要针对于因维生素B12缺乏所致的相关疾病或者应用维生素B12后可改善症状的疾病。
人体缺乏维生素B12，会导致血液疾病和神经病变。针对不同的疾病，应用维生素B12的种类也有所区别。
其实氰钴胺、甲钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺的功能基本相同，均可防治巨红细胞贫血及周围神经病变，但是它们又各有特点。
甲钴胺在人体参与的生化反应较少，多与神经系统相关，其主要通过促进神经细胞内核酸和蛋白质以及神经髓鞘的合成，从而修复受损伤的神经。
腺苷钴胺主要存在于细胞线粒体内，参与人体十多种生化反应，其主要促进红细胞的发育和成熟，并可提高体内血红蛋白的含量，改善贫血；
腺苷钴胺可增强骨髓细胞的增殖活性，对生血过程具有保护作用；
腺苷钴胺也可参与三羧酸循环，或直接转化为甲钴胺来影响神经系统。
所以，在治疗因维生素缺乏所致的血液疾病时最好选用腺苷钴胺；而治疗神经系统疾病时，推荐使用甲钴胺，当然也可应用腺苷钴胺，但其治疗效果要弱于甲钴胺。
▎那么为何不用氰钴胺呢？
原因在于氰钴胺是前体药物，需要在人体经过一系列不确定且复杂的生化反应后，转化为相应的活性物质才能作用于人体，所以在进行相关疾病的治疗时不推荐使用氰钴胺 （具体是否使用还得由医生根据医疗环境的实际情况来进行取舍，比如医保、患者病情的轻重程度等） 。
▎那羟钴胺呢？
羟钴胺比较特殊，其应该算是氰钴胺在人体代谢转化的中间产物，所以理论上应用羟钴胺比直接使用氰钴胺要好，但是羟钴胺在人体同样没有生物活性，也需要再进一步的代谢转化为活性物质才能产生作用。
临床研究表明，羟钴胺的吸收后在眼部的浓度较高，所以其在缓解视觉疲劳及营养视神经方面疗效显著。
除此之外，因羟钴胺能快速的与游离的氰基相结合，所以其也成了新兴的且起效迅速的氰化物解毒剂。（羟钴胺在国内的市场需求少，且研发成本相当高，所以鲜有制药企业关注，属于事实上的孤儿药）。
表5 氰钴胺、甲钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺的用法用量表
特别声明：这四种药物的功能基本相同，在应用其中一种时，不必再应用其他几种，否则会造成重复用药，为治疗埋下隐患，比如：在服用甲钴胺时就没必要同时服用氰钴胺。
直播预告
7月8日17:30
免费听
复旦大学附属华山医院神经内科全超副教授讲解
中枢脱髓鞘病变鉴别诊断实战
参考来源：
[1] http://www. veganhealth. org/b12/dig
[2] 维生素制剂临床应用专家共识（2015）
[3] 《中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013）》
[4] Ouyang L, Rulis P, Ching WY, et al. Accurate redeterminationof the X- ray structure and electronic bonding in adenosylcobalamin[ J]. InorgChem, 2004,43(4):1235
[5] 尚学军，胡卫国，姚福鑫．腺苷钴胺的药理及临床作用[J]．临床合理用药，2013，6(8)：80
[6] 国家食品药品监督管理局下发说明书(维生素、甲钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺)
本文首发：医学界神经病学频道 本文作者：徐明发 责任编辑：章丽 李文杰