新冠肺炎能母婴垂直传播?柳叶刀:无证据

subtitle 澎湃新闻02-14 06:04

自新冠肺炎暴发以来,多篇临床回顾性分析已经发表,样本数量从41例至近9000例。然而,目前已发表的这些研究主要聚焦于非孕妇人群,患病群体中孕妇的临床特征及外界关注的母婴垂直传播的可能性,尚不清楚。

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当地时间2月12日,顶级医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)发表了一篇论文《9例妊娠期COVID-19感染的临床特征及宫内垂直传播潜力:病例回顾》。研究指出,对孕晚期孕妇来说,尚无证据提示新冠病毒可以经宫内垂直传播对新生儿和胎儿产生不良影响。

上述研究的通讯作者为武汉大学中南医院的张元珍教授、武汉大学基础医学院医学病毒研究所侯炜教授、北京大学第一医院杨慧霞教授。这是首篇针对新冠病毒感染孕妇的正式研究论文,主要目的是讨论母婴传播的潜力。

研究团队认为,目前有三个问题迫切需要重视起来:第一,和其他患者相比,新冠病毒感染的孕妇是否会表现出不同的症状;第二,新冠病毒感染的孕妇死亡率会不会增加,是否会引发早产;第三,新冠病毒是否会宫内垂直传播,从而危及胎儿和新生儿。

9例临床症状和其他患者类似,新生儿经剖腹产均活产

研究样本来自武汉大学中南医院。1月20日至1月31日,按照国家卫健委于1月28日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》,研究中的9名孕妇被确诊为新冠肺炎。研究团队回顾了9位孕妇的临床记录、实验室结果和胸部CT。

羊水、脐血、新生儿咽拭子、母乳的检测有助于评估母婴垂直传播。确诊孕妇的羊水在分娩时通过注射器直接抽吸获得;孕妇分娩后,脐带血和新生儿咽拭子在手术室内采集。论文提到,这样保证了样本没有被污染,最好地代表了胎儿的宫内情况。此外,来自新冠肺炎患者的母乳样本在第一次泌乳后也被采集检测。

9名孕妇患者中,6位患者(患者2号、4-6号、8号、9号)的上述样本采集成功。3位患者样本采集不成功,其中1号患者剖宫产后确诊,未能采集标本;3号和7号患者在夜间进行了剖腹产,当时无法立即采集样本。

9名孕妇均处于孕晚期,最后均接受了剖腹产手术。一般来说,剖宫产的适应证包括严重的子痫前期、剖宫产史和胎儿窘迫。在本项研究中剖宫产的另一个原因是不确定产妇自然分娩的风险。

所有患者均有新冠肺炎流行病学暴露史。患者年龄范围为26-40岁,入院时孕周范围为36周至39周+4天。所有患者怀孕前都没有潜在的疾病,如糖尿病、慢性高血压或心血管疾病。

不过,一名患者在妊娠27周后出现妊娠高血压,而另一名患者在妊娠31周时出现先兆子痫,这两例病人在怀孕期间的情况都很稳定。此外,一名患者入院时被发现感染流感病毒。

临床特征
实验检测
CT及分娩详情

实验室检测数据显示,9例新冠肺炎孕妇中有5例淋巴细胞减少,6例C反应蛋白浓度升高。3例丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)浓度升高,其中1例ALT达到2093U/L、AST达到1263U/L。另外,有7例患者的白细胞计数正常,没有一例患者的白细胞计数低于正常范围。

所有9名患者都进行了胸部CT。8例患者表现为典型的肺内多发斑片状毛玻璃阴影。

9名患者CT

论文数据显示,这些孕妇的临床特征和新冠病毒其他患者群体并无太大差异。9例患者中有7例出现无寒颤发热,但均无高热,患者体温波动范围为36.5℃-38.8℃。其余2例在剖宫产前体温正常的患者均有产后发热,范围37.8℃-39.3℃。

除发热症状外,患者也出现上呼吸道感染症状:4名患者咳嗽,3名患者肌痛,2名患者喉咙痛,2名患者有不适症状。另外,1名患者出现明显的胃肠道症状,另一位患者有呼吸短促和先兆子痫。

截至2020年2月4日,9名患者均未出现需要机械通气的重症肺炎,也无人死亡。

新冠病毒感染后出现的妊娠并发症包括胎儿窘迫,9例中有2例;以及胎膜早破,9例中有2例。

所有患者均给予氧支持(鼻插管)和经验性抗生素治疗。6例患者接受了抗病毒治疗。

上述9名孕妇最终实现了活产。研究显示,未观察到胎儿死亡、新生儿死亡或新生儿窒息。4例患者出现早产,但均超过36周。4例妊娠36周+2天的早产儿中有2例出生体重低于2500克。4号新生儿出生体重为1880克,其母亲妊娠合并先兆子痫。7号新生儿的出生体重为2460克。

值得注意的是,研究者提到,4例早产的原因与新冠肺炎无关。1例有严重的先兆子痫,1例有2次死产史,1例有2次剖宫产史和不规则宫缩,还有1例胎膜早破约12小时,怀疑宫内其他感染。

此外,上述母亲妊娠合并先兆子痫的病例中,研究者认为,这名患者母亲从新冠肺炎发病到入院仅3天,因此推断胎儿宫内生长受限更有可能是由于先兆子痫。

所有9例活产的1分钟Apgar评分为8-9,5分钟Apgar评分为9-10。1号新生儿出生当天心肌酶轻度升高,但无临床症状。

而采集到的6名患者的羊水、脐血、新生儿咽拭子、母乳样本最终显示,均未检测到新冠病毒。研究结果表明,在妊娠后期,没有因为新冠病毒感染而导致宫内胎儿感染。

新生儿数据

受限于小样本,多项不确定性待研究

尽管目前的9例患者研究给出的是好消息,但研究者们提醒不要放松警惕。她们强调,“我们的观察是基于少数病例,而且发病和分娩之间的时间很短。”

研究者们提醒,研究的小样本量和妊娠阶段可能影响结论。该项研究中的所有患者都是在妊娠晚期招募,因此无法确定在妊娠的前三个月或孕中期发生宫内垂直传播的可能性。

而在其他的一些病毒感染情况下,以风疹为例,妊娠早期感染风疹可通过宫内感染影响50%以上的胎儿,妊娠中期的最后阶段感染风疹影响会降低一半。

同时,研究团队没有采集阴道黏膜或产道脱落的样本,这使团队无法分析新冠病毒是否能在自然分娩时传播。然而,值得注意的是,研究团队的结果显示,新冠病毒感染的母亲的母乳样本似乎没有感染。

团队强调应考虑以下几个因素:第一,所有招募的患者都在妊娠晚期,新冠病毒感染对妊娠早期或中期胎儿的影响尚不清楚;第二,自然分娩是否会增加母婴传播的风险,子宫收缩是否会增加病毒上升的可能性,需进一步研究;第三,孕妇感染的风险,以及分娩时间或方式对妊娠结局的影响,尚未评估;第四,新冠病毒是否会损伤胎盘,这是母婴垂直传播的一个重要环节,还有待进一步研究。

作者们提出,未来针对这些问题的调查,和对新冠病毒感染孕妇以及新生儿的随访研究,将有助于确定新冠病毒感染母亲和婴儿的安全和健康。

值得一提的是,就在2月6日,一名新冠肺炎孕妇所生的新生儿在出生36小时后被确诊感染。研究团队们在撰写该论文时,这一新生婴儿的许多重要临床细节还不清楚,但他们认为有理由担心新冠病毒可能存在宫内感染。

据报道,该孕妇入院前发烧8小时,胸部CT显示疑似新冠肺炎,立即进行了紧急剖腹产,随后确诊为新冠肺炎。此外,新生儿的咽拭子样本在出生后约30小时收集,因此没有提供宫内感染的直接证据。此外,该病例的羊水、脐血或胎盘等宫内组织样本未能采集直接检测。

因此,研究团队不能断定这一特殊病例是否是由宫内感染发引发。尽管如此,这一例被感染的新生儿提示应该重视这一问题。

研究者们在讨论环节还提到,考虑到新冠病毒与SARS有高达85%的序列相似性,“虽然患者没有出现严重肺炎或死于新冠病毒感染,但我们应该警惕新冠肺炎孕妇的病程和预后可能与SARS孕妇相同。”

从孕妇本身身体状态来说,由于处于免疫抑制状态,该群体尤其容易受到呼吸道病原体和严重肺炎的影响,孕期的生理适应性变化(如膈肌抬高、耗氧量增加、呼吸道黏膜水肿等)也会使她们对缺氧难以忍受。

论文提到,1918年的流感大流行导致总人口的死亡率为2·6%,而孕妇的死亡率为37%。另外据报告,2009年H1N1流感大流行时期,8名孕妇因感染病毒而出现并发症风险增加,住院的可能性是普通人群的4倍多。也有研究报告指出,约50%SARS孕妇住进了重症监护病房,约33%SARS孕妇需要机械通气,这些妇女的死亡率高达25%。

研究团队还建议,除了使用核酸检测作为诊断新冠肺炎的“金标准”外,还应进行相关的临床检查,包括血细胞计数和胸部CT,以及对患者病史、流行病学暴露、症状的综合评估。

原标题:新冠肺炎能母婴垂直传播?柳叶刀发布该领域首篇论文:无证据

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