孕妇疑似或确诊感染 新生儿应立即隔离并检测核酸

subtitle 楚天都市报02-10 06:02

楚天都市报2月9日讯(通讯员 童萱)“孕产妇如何安全就诊?”“孕产妇是否可服用抗病毒药物?”“孕产妇疑似感染,新生儿如何防范?”2月9日,同济医院专家组发布新冠肺炎期孕产妇及新生儿管理指导意见(第二版),为这些新出现的热点问题给予了进一步解答。相比于1月28日发布的第一版,此版融入了新冠肺炎疫情最新进展,特别分享了由同济医院报告的新生儿新冠病毒感染病例的处理方法。

目前,同济医院已报告1例出生后36小时咽拭子病毒核酸阳性的新生儿感染病例,其母亲系新冠病毒感染确诊病例,是否存在2019-nCoV母婴传播尚不能确认。因而,对确诊或疑似感染的母亲,专家建议,新生儿出生后应立即按病毒感染流程隔离观察,并予以核酸检测,暂不予母乳喂养。

疫情流行期间,同济产科主任冯玲教授建议,为了减少交叉感染,围产保健医疗机构可借助“互联网+”优势,开展孕产妇保健在线咨询和指导。

如孕妇疑似感染或确诊,应该到卫健委指定的能够收治孕产妇的定点医院进行检查。此外,针对湖北省,除疑似病例、确诊病例外,增加临床诊断病例,即疑似患者一旦出现肺炎影像学特征,不再等待病毒核酸检测结果,马上开始治疗,对于疑似感染孕妇和临床诊断病例,须单间隔离。孕产妇中的疑似病例以及轻型、普通型病例推荐使用中药治疗。

据悉,同济专家此次发布的第二版意见紧跟国家卫健委诊疗方案第五版,提出了疫期孕产妇最佳的就诊路径,专家呼吁在新冠肺炎疫期开展孕产期保健的医疗机构开设孕产妇保健绿色通道,尽可能保障母婴安全。

新型冠状病毒肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见(第二版)

华中科技大学同济医学院附属同济医院

2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)患者,随着疫情蔓延,我国其它地区及境外相继发现此类病例,个别地区发现无武汉旅行史病例。该病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,采取甲类传染病的预防、控制措施。

2020年2月5日,国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(以下简称“诊疗方案第五版”)指出,无症状感染者也可传播病毒。特别需要注意的是,针对湖北省的疾病流行情况,疾病的诊断标准以及病例的发现、报告与排除方面,提出了湖北省与其它省份不同的要求。在湖北省内,除疑似病例、确诊病例外,增加了临床诊断病例,只要疑似病例出现肺炎影像学特征即判断为临床诊断病例,根据临床分型的严重程度进行治疗;省内一旦发现疑似病例和临床诊断病例,立即隔离、治疗,尽快采集标本进行病原学检测。

孕妇处于特殊免疫耐受状态,是该病毒易感人群,国内已有多例孕妇感染确诊病例,涉及到整个孕期。华中科技大学同济医学院附属同济医院报告1例在出生后36小时咽拭病毒核酸阳性的新生儿感染病例。因此,孕妇中的疑似或确诊病例以及临床诊断病例(限湖北省内)的诊疗方案,必须兼顾母儿双方情况。一周前,我们发布了“武汉同济医院-新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见(第一版)”。根据近期发现的疾病临床特点及诊疗进展,结合救治经验,对第一版更新如下:

一、孕产妇管理

1.哪些孕妇需要到发热门诊就诊?

孕妇中的发热及疑似病例首先进行预诊分诊,测量体温并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。

2. 孕产妇中的疑似、临床诊断或确诊病例应该转诊到哪些医疗机构接受进一步诊断和处理?

各级卫健委相继设定新冠肺炎特殊病人定点医院,包括专门收治孕产妇的新冠肺炎定点医院。

湖北以外其他省份的疑似病例或确诊病例要立即隔离,并在确保转运安全的前提下,尽快转运至卫健委指定的能够收治孕产妇的定点医院。

湖北省境内的疑似病和临床诊断病例均要立即进行单间隔离、治疗,确诊病例可收治在同一病室。

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影像学显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天),可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

3. 湖北省与其它省份的诊断标准一样吗?

根据诊疗方案第五版,湖北省与其他省份的诊断标准不同。

3.1湖北以外省份:仍分为疑似病例与确诊病例,具体标准见诊疗方案第五版。

3.2湖北省境内:除疑似病例、确诊病例外,增加了临床诊断病例。只要疑似病例出现肺炎影像学特征,即判断为临床诊断病例,其临床分型及处理原则与确诊病例一致。强调了影像学的临床诊断重要性,有利于早期隔离、早期治疗。具体如下:

(1)疑似病例

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

流行病学史:发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14天内与与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病。

临床表现:发热和/或呼吸道症状;发病早期白细胞总数正常或减少,或淋巴细胞计数减少,孕妇感染早期可能不出现典型的血细胞计数变化。

有流行病学史中的任何1条或无流行病学史,且同时符合临床表现中2条。

(2)临床诊断病例

疑似病例具有肺炎影像学特征者。

(3)确诊病例

临床诊断病例或疑似病例,具备以下病原学证据之一者:

呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。

4.呼吸道病毒感染常规8项检测阳性,能排除新冠状病毒感染吗?

不能排除。根据现有临床案例,新冠肺炎患者可合并甲流病毒、乙流病毒、肺炎支原体等病原体感染。因此,疑似病例、临床诊断病例以及有相关密切接触史者,即使呼吸道病毒感染常规8项检测阳性,也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。同时临床发现新冠肺炎患者一次核酸检测阳性率不能达到100%。

5.孕妇可以做胸部CT检查吗?

放射学检查是否导致胎儿发育异常,决定于当时的孕周以及放射学检查技术的胎儿辐射剂量。理论上,胸部CT的胎儿辐射剂量没有达到致畸阈值,比较安全。为了安全起见,建议孕妇在知情同意后做胸部CT检查,并采取腹部保护措施。

6.孕妇可以服用抗病毒药物吗?

孕早期使用α-干扰素有影响胎儿生长发育的风险,应充分告知。

洛匹那韦/利托那韦已列入HIV孕期首选用药方案。基于动物实验研究和有限的人类报告,该药似乎不增加不良妊娠结局的风险。医务人员应向孕妇及家属充分告知使用该药的孕妇获益及胎儿的潜在风险,权衡利弊,当潜在益处大于胎儿的潜在风险时,选择用药。

利巴韦林动物实验观察到明显的胚胎致死性和致畸性,妊娠期禁用。

7.孕产妇中的疑似病例以及轻型、普通型病例可以服用中药吗?怎么服用?

孕产妇中的疑似病例以及轻型、普通型病例可以服用中药治疗,疗程一周。乏力伴发热者,金叶败毒颗粒,一次1袋,一天3次;或连花清瘟胶囊,一次4粒,一天3次;乏力伴胃肠不适者,可选用藿香正气(浓缩蜜丸或口服液),一次8粒 或1支,一天3次。腹泻患者可选用黄连素一次0.3g,一天2~3次。也可根据中医妇科医师辨证处方治疗。目前尚没有上述中成药的妊娠安全数据,但中药抗病毒的疗效已被公认,孕妇可以权衡利弊选择使用,产妇因不建议哺乳,服用中药应该是安全的。

8.疫情流行期间应常规进行产科检查吗?到哪里做产科检查?

疫情流行期间,建议孕妇根据孕期保健指南规定进行产检,孕晚期密切注意胎动变化,可以适当减少非时限性的产检,但有妊娠期合并症或并发症者要适当增加产检次数,建议在做好个人防护的前提下前往医疗机构进行产前检查。

孕妇中的疑似病例及临床诊断病例、确诊病例,应该在卫健委指定的能够收治孕产妇的定点医院进行产科检查,根据孕周采用电子胎心监护、超声检查评估胎儿情况。其它孕妇建议做好个人防护的前提下到没有开设发热病房的医疗机构完成产科检查。

条件具备时,建议在新冠肺炎疫期开展孕产期保健的医疗机构开设孕产妇保健绿色通道。

为了减少交叉感染,围产保健医疗机构可借助“互联网+”优势,开展孕产妇保健在线咨询和指导。

9. 疫情流行期间终止妊娠应注意什么?

应综合分析疾病严重程度、孕周及胎儿宫内情况,做出决定。

9.1终止妊娠指征

(1)产科指征:根据产科具体情况进行判断,掌握终止妊娠指征。

(2)重型及危重型病例:继续妊娠,可能危及母儿安全,在知情同意的基础上,可终止妊娠。

重型病例指呼吸窘迫(RR≥30次/分);或静息状态下,指氧饱和度≤93%;或动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg;

危重型病例指出现呼吸衰竭且需要机械通气;或者出现休克;或者合并其它器官功能衰竭需ICU监护治疗。

9.2终止妊娠时机及方式

(1)病情轻,宫颈条件好,已临产,无阴道分娩禁忌证,可选择阴道分娩;

(2)手术终止妊娠指征:同9.1条目之(2)。

9.3疑似病例或确诊病例的终止妊娠场所

发热病房中呼吸道传染性疾病专用隔离产室或专用手术间。

9.4疑似病例或确诊病例的终止妊娠人员配备

组建由产科、新生儿科、感染科、呼吸科、麻醉科、手术室等医务人员组成的多学科联合诊疗小组,并准备专用手术及麻醉物品。

已报告1例在出生后36小时咽拭病毒核酸阳性的新生儿感染病例,是否存在2019-nCoV母婴传播尚不能确认,分娩时应注意新生儿防护,尽早断脐、尽早清洁新生儿。

10.产后发热要注意什么?

由于分娩疲劳、失血等导致的免疫力下降以及女性生殖器解剖位置、产褥期多汗、产后泌乳等生理特点,产妇可能出现产后发热。一旦出现产后发热,应注意鉴别诊断,排除乳胀、乳腺炎、泌尿道感染、普通感冒、生殖道感染等。有新冠肺炎相关症状者,应及时进行血常规、呼吸道病毒筛查、胸部CT检查;发现肺炎影像学特征者,要及时完成新型冠状病毒核酸检测。出院产妇发热要及时到发热门诊就诊,发热门诊注意请妇产科医师会诊排除产科发热。

11.疫情流行期间母乳喂养应注意什么?

疑似病例以及未痊愈的临床诊断病例、确诊病例,不建议母乳喂养。

洛匹那韦/利托那韦可随大鼠乳汁分泌,人类乳汁是否含有该药尚不确定。因此,服用该药期间不建议母乳喂养。

暂停母乳喂养期间,建议产妇定时排空乳房。

母乳喂养应注意手和乳房的清洁卫生。

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二、新生儿管理

12.孕母发生新型冠状病毒(2019-nCoV)是否会传染给胎儿或新生儿?

已报告1例出生后36小时咽拭子病毒核酸阳性的新生儿感染病例,其母亲系新冠病毒肺炎确诊病例,是否存在2019-nCoV母婴传播尚不能确认。所以对确诊或疑似感染的母亲,新生儿出生后应立即按病毒感染流程隔离观察,并予以核酸检测,暂不予母乳喂养。

13.哪些新生儿需要进行隔离和排查新型冠状病毒感染?

新生儿新型冠状病毒感染的可能途径有:母胎垂直传播、密切接触传播及飞沫传播(家庭成员间、家庭来访者)、医院内获得性感染,故对符合以下任一条者需要进行排查:

孕产妇确诊或疑似感染者;

孕产妇密切接触家人确诊或高度疑似感染者;

新生儿出生后家庭照护人员有确诊和高度疑似感染者。

14.新生儿2019-nCoV感染的疑似或确诊标准?

同时满足二条者:

符合2019-nCoV肺炎诊疗方案第5版的确诊及疑似病例标准;

不论新生儿是否有症状和体征,2019-nCoV核酸检测阳性。

15.确诊或疑似2019-nCoV肺炎母亲所生新生儿应该如何进行隔离?

确诊2019-nCoV感染产妇分娩的新生儿,需转入隔离观察病区或隔离诊治病区,隔离或诊治观察至少14d,如分娩机构不具备新生儿隔离病房条件的需将新生儿转运至具备儿童2019-nCoV感染的定点医疗机构;

疑似2019-nCoV感染产妇分娩的新生儿,根据新生儿健康情况转入隔离病区留观或诊治,直至达到出院标准或母亲连续2次2019-nCoV 核酸检测阴性(间隔1 d)后,才可在家长充分知情下,母婴同室或居家护理。

16.2019-nCoV疫情期间,无接触史新生儿是否需要排查新型冠状病毒感染?新生儿居家护理期间有什么注意事项?

新生儿若无接触史,无特殊不适,不需要常规排查,按正常新生儿护理。居家护理期间应做好防控措施:单间、房间设置合适的温度湿度、尽量减少照护人员、房间定时开窗通风、照护人员勤洗手洗脸、对新生儿的用物做好消毒,推荐使用75%的乙醇(医用酒精)和含氯的消毒水擦拭地面、家具等,耐热的奶瓶、奶嘴应进行高温消毒;如在出生后出现父母或照护人员疑似2019-nCoV感染者应及时居家隔离观察,直至疑似感染照护人员连续2次2019-nCoV 核酸检测阴性(间隔1 d)后,方可解除隔离。

17.居家隔离观察新生儿如何完成新生儿疾病筛查和听力筛查?

部分确诊或疑似新冠病毒肺炎母亲所生新生儿,未完成新生儿疾病筛查、听力筛查等,可于疫情结束后至当地妇幼保健机构补做新生儿疾病筛查及听力筛查,如出生时未补充维生素K1,也需补充。

执笔(按姓氏拼音排序):

产科:陈素华 冯 玲 林星光刘燕燕王少帅 乌剑利 曾万江

新生儿科:陈 玲 胡晓琳 刘 伟 容志惠

中医科:陈琢

审阅:马 丁 罗小平

备注:本“指导意见”依据目前可获得的病例数据以及诊疗经验制定,将根据疫情发展和诊治经验的积累逐步完善相关内容。

参考文献

国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案”(试行第五版)

World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.

World Health Organization: Guidelines for home care and contact management for suspected nCoV infections.

华中科技大学同济医学院附属同济医院救治医疗专家组“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南(第三版)”

辽宁省新冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见(第3版)

妊娠合并新型冠状病毒感染管理策略建议(第3版,武汉协和医院妇产科)

中国医师协会新生儿科医师分会“新生儿科2019新型冠状病毒感染防控专家建议”

中华医学会儿科学分会新生儿学组“新生儿呼吸道病毒感染管理工作流程导图专家建议”

中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组“中国艾滋病诊疗指南(2018年版)”

美国疾病控制与预防中心(CDC)“预防2019年新型冠状病毒(2019-nCoV)传播给家庭和社区其他人的暂行指南”

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