可以说在今天 分娩之痛已经到了不得不谈的时候

一席12-06 10:43 跟贴 3 条

胡灵群,麻醉科医生,“无痛分娩中国行”公益项目发起人。

在中国,有时候会遇到一些不同意分娩镇痛的产妇家属,多是孩子的奶奶或是姥姥这样的“过来人”,她们的观念就是“生孩子哪有不疼的?”

这也是大家常常问我的一个问题,为什么你说产痛不好?那老天爷为什么不让产妇生孩子不痛呢?

以下为胡灵群的演讲整理:

一个男人与“无痛分娩”的十年

大家好,我是胡灵群,是一名麻醉科医生,之前17年一直在美国芝加哥西北大学芬堡医学院麻醉科工作,现在在上海嘉会国际医院担任麻醉科主任。2006年,我发起了一个叫做“无痛分娩中国行”的公益医疗项目,10年来组织了700多人次的美国医护人员来到中国,帮助中国医院开展无痛分娩。

这个新闻大家可能还记得。一年多前在陕西榆林,一位孕妇由于产程中的剧痛要求进行剖宫产,但因各种原因被拒绝,最后疼痛难忍在医院跳楼自杀身亡。

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还有一个多月前,在北京一家医院,由于产妇害怕产痛,要求在没有手术指征的情况下实施剖宫产被医生拒绝,结果发生了家属殴打产科医生的事件。

可以说在今天,分娩之痛已经到了不得不谈的时候了。

大家可能会觉得奇怪,我一个男人,为什么会如此关心分娩镇痛的问题。其实这个故事应该从我太太说起。

我太太是一个非常害怕疼痛的人,是那种说起疼痛全身都会发抖的人。但在生我们的两个孩子的时候,由于使用了无痛分娩,她没有感受到一点疼痛。这让我想到,中国妇女可能并不像人们所说的耐受好、不怕疼,有一大批妇女会像她这样非常怕疼。所以就有了一个念头,是否可以把无痛分娩技术带回中国。

中国女性真的更能忍痛吗?

当时,国内铺天盖地的新闻都是在说现在的产妇越来越矫情,越来越吃不了苦。但事实是中国的女性真的比较能“扛”痛吗?现在发现,疼痛和种族无关,只是受文化、环境的影响,在解读和表现形式上有所不同。

2010年,有一位俄亥俄州立大学的护士跟随“无痛分娩中国行”来到中国的医院工作。她在我们国内的产房里看到产妇们咬着牙涨红脸却不喊疼,对此感到非常惊讶。但我们知道,中国产妇是因为“外国人来了,不能出洋相”,所以硬憋着一声不吭。

▲俄亥俄州立大学的护士Jennifer Jenkins

在美国产房工作的时候,我们发现在产房里叫喊得最厉害的就是印度裔的产妇,一见到她们就要赶紧给她们用上镇痛,因为她们对疼痛的表现特别强烈。

为什么会这样?有一年我带着这个疑问去了印度。一个普通人家,不到10平米的房间住着4个人,房间里一张床,床上一张小桌。印度的妇女在家里是没有任何地位的,她们从不上桌吃饭,必须干活,伺候全家人。地上有带着煤气灶的灶台,她就蹲在地上做饭,她的丈夫则在桌子上吃饭。日积月累的压抑,我觉得她唯一能宣泄自己情绪的机会可能就是生小孩的时候。

现在的研究已经发现,其实各国产妇对疼痛的感受是一样的,只是表达疼痛的方式会因为文化、环境、经济状况等等的不同而产生差异[1]。

“生孩子哪有不疼的?”

在中国,有时候会遇到一些不同意分娩镇痛的产妇家属,多是孩子的奶奶或是姥姥这样的“过来人”,她们的观念就是“生孩子哪有不疼的?”这也是大家常常问我的一个问题,为什么你说产痛不好?那老天爷为什么不让产妇生孩子不痛呢?

现在比较流行的一种说法说产痛是一个信号,提醒准妈妈要找到一个地方生小孩了。尤其在原始人类的时代,人类可能必须找一个远离猛兽、可以遮风避雨的地方,比如山洞这样的地方进行生产。

那这个功能在现代还有用吗?我跟大家分享一件听上去非常荒唐的事情。在美国,许多妇女第一次发现自己怀孕的时候就是在发生产痛的时候,也就是因为腹痛就诊,到了急诊室才知道自己是要生小孩了。按照美国的分娩量计算下来,这种人一年大概有将近600人[2]。美国因此还成立了公益组织,教育大家如何知道自己怀孕了。

所以这个警报是非常有用的,就像闹钟一样。但是当这个闹钟把你叫醒之后,就可以把它关掉了,不要再让它来打扰你,因为疼痛本身对人体是有害的。

我们的长辈和医护人员在孕妇生产的过程中常常会说“再坚持一下,就一会儿,痛完这一下就好了”。但是确实是这样的吗?其实不是的,我们因为疼痛付出的代价是非常巨大的。

在榆林的悲剧中,我们真的见到了“痛死人”。疼痛背后还有一件非常重要的事情,就是围产期抑郁症。全世界范围内的统计发现,大概每7名孕产妇当中就有1名是抑郁症患者[3]。在发达国家,每5名孕产妇死亡就有1位是自杀死亡的[4]。

还有同样被低估的就是剖宫产带来的危害。剖宫产到底是不是一个真正解决疼痛的办法呢?回答是否定的。

2010年《柳叶刀》发表了世界卫生组织对各国剖宫产率的研究报告,中国以46.2%排在了榜首。据统计,中国每年至少有400万的剖宫产手术是不应该做的,甚至超过了美国全年的总分娩量[5]。越来越多的产妇仅仅因为害怕疼痛,无任何指征地要求剖宫产。

这也是我邀请美国医护人员加入“无痛分娩中国行”时最常提到的数字:“你能想象美国每年的新生儿全是剖宫产出来的吗?”这是非常骇人的数字。

据研究统计,剖宫产带来的严重并发症是顺产的3倍,剖宫产的死亡率是顺产的10倍[6]。有人说“我的小姐妹挺好的,我的闺密也挺好的,我的亲戚、我的同事剖宫产都挺好的,没有发生什么事”。但问题是她们没有发生什么事的时候,你发生事情的可能性就变大了。这虽然是一个小概率事件,但当它发生在你身上的时候,就变成了一个100%的大概率事件。

问题还不仅仅是这些。剖宫产出生的婴儿,他远期的糖尿病、哮喘以及自闭症的患病率都增加了[7]。如果生育二胎,剖宫产后子宫带有瘢痕,妊娠和生产的风险都会高出许多。

什么是无痛分娩?

其实追求无痛分娩并不是这几年才开始的。曾经人们认为,上帝在平产中安排了疼痛,解除这种痛苦会违背神的意志。正是因为如此,1591年,一个苏格兰女人仅仅因为在分娩时请求助产士为她缓解产痛而遭到活埋。一位德国男医生曾因为偷偷帮助了产妇镇痛而被送上了绞刑架。

直到1853年,伦敦的John Snow医生使用氯仿为维多利亚女王分娩获得了巨大成功,分娩镇痛才开始被接受。但后来氯仿和乙醚由于其毒性而被淘汰。

其实无痛分娩早在150年前就已经被证实了它的有效性。而几代医护人员探索多年,都是希望能解决安全性的问题。

第一个把麻醉用在分娩镇痛上的是英国产科医生詹姆斯·杨·辛普森。早在1847年他就曾断言:医学界一直反对使用分娩镇痛,这是徒劳的,我们的产妇一直在给我们压力,分娩镇痛是早晚的事。

那今天我们讨论的无痛分娩是什么呢?无痛分娩是指生产时没有疼痛,但有宫缩感。大家印象中的无痛分娩方式,比如借助产凳、产球、香料、水中分娩、拉玛兹呼吸等等,跟今天我们说的“无痛分娩”不是一回事。

麻醉可以简单地分成两类:全麻、半麻。我们所说的无痛分娩使用的是椎管内分娩镇痛,属于半麻,通过把传导痛觉的神经浸泡在药液当中,局部阻断疼痛信号传入大脑,从而产生止痛的效果,所以你的头脑是清醒的。

具体操作时,麻醉医生会在产妇背部打一针,置入一根很细的管子后再把针拔掉,然后通过这根导管把药物输送到指定的位置。

无痛分娩的麻药会伤害宝宝吗?

我想大家最关心的问题就是,这个麻药打了以后会不会对小孩产生影响。实际上,这个药物并没有进入血液,它只是让神经浸泡在药液里面,这个药液是被隔绝起来的。

如果要进入母体血液,它需要首先经过母体的血脑屏障和肝脏代谢。母亲跟胎儿是通过胎盘连接的,这是胎盘放大以后的图,我们可以看到,胎儿和母亲的血管之间并不是直接相通的,能够有效阻止很多有害物质进入胎儿的体内,这个屏障就叫做胎盘屏障。

即使药物有非常小的可能性进入胎儿体内,它还要经过胎儿肝脏的代谢,最终还要越过胎儿的血脑屏障才能到胎儿大脑里去。不论是从临床结果来看,还是直接测量胎儿血液药物浓度,目前都没有证据显示无痛分娩会影响胎儿的健康[8]。

这么说大家可能还是有点不放心,我们给大家一个参照物。剖宫产的麻醉其实使用的是同样的椎管内麻醉的方法,而椎管内无痛分娩所使用的药物浓度仅相当于剖宫产椎管内麻醉手术的1/10。如果说你今天不怕做剖宫产手术所使用的麻醉,也不应该过分担心无痛分娩所使用的药量。

当然,分娩镇痛和任何医疗措施一样有它的危险性。一个常见的副作用就是低血压。如果没有系统学习和一定的实际工作经验,那么椎管内分娩镇痛也可以是有害的。

这也是“无痛分娩中国行”这10多年来一直在做的事情,就是去帮助我们的产科、麻醉科进行专业的培训,去学习和管理无痛分娩的方法,希望在这当中不要走弯路,不要犯错误。

更重要的是,这根硬膜外导管用好了,不仅仅可以分娩镇痛,在一些情况下还有“救命管”的作用。大家可能听到过羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂、大出血等等在生产过程中有可能产生的危急情况,这时都需要在麻醉下通过紧急或即刻剖宫产手术进行抢救。

紧急情况下,时间就是生命。因为硬膜外或者腰麻置管需要时间,在没有椎管内分娩镇痛的情况下,我们只能选择对母婴伤害更大的全身麻醉。但如果产妇已经进行了椎管内分娩镇痛,麻醉医生马上就可以通过之前预置的导管给药,使分娩镇痛立即转换成手术所需要的麻醉,为抢救生命夺得宝贵的时间。

据估算,在全国分娩镇痛率达到50%后,每1小时会减少1个新生儿死亡,每1天可以直接和间接地让2个孩子不失去妈妈[9]。这也就是为什么美国产科最高权威机构美国妇产科医师学会告诫大家:我们已经有了证实是安全有效的无痛分娩方法,眼睁睁地看着产妇经历有害的产痛,是极不人道的。

那么是不是每一位产妇都应该选择无痛分娩呢?回答并不那么简单。

产妇中有极少数的人,在文献上可以看到大概是5%左右,她生小孩是不疼的[10]。另外,有些产妇由于一些禁忌症无法进行椎管内穿刺,给药可能冒了更大的风险,确实不能采用无痛分娩,可以使用静脉镇痛。其余的人,也就是绝大多数的人不应该犹豫。

有人可能马上就想问,是不是只有有钱人才能用得起无痛分娩。事实上,这个花费一般情况下应该是介于顺产与剖宫产之间的。

这10多年来推广无痛分娩的过程当中,我们还发现了一些很有意思的问题。有很多女性在生产前就像上战场一样,下定决心跟她的小姐妹、老公、父母说“产痛没问题,我肯定能对付”,所以毫不犹豫地选择了顺产。

结果到最后发现这个事情还真不那么容易,于是改变主意选择了分娩镇痛,感觉自己好像是个“失败者”。还有很多人用了无痛分娩,觉得对不起自己的宝宝。其实这么想都是不对的,我们后面还会提到,无痛分娩对小孩是有许多好处的。

我们是如何在中国推广无痛分娩的?

大家最感兴趣的还有一个问题,就是世界上其他国家无痛分娩的普及率。在美国,没有一个特别权威的数字,我现在能找到的是2009年的数据76%[10]。我以前所在的医院是93%。

英国的情况有些特殊,产妇主要通过笑气镇痛。虽然笑气的镇痛不完全,效果不如椎管内分娩镇痛,而且还会污染空气,最重要的一点就是我们刚才解释过的“救命管”的功能也没有了。但由于他们习惯了使用笑气,所以一时还难以被替代。

我曾经和日本的医护人员交流过日本分娩镇痛的情况,这个数字大概在20%左右。这有可能与日本本身的文化相关,但更重要的是他们没有重视这根救命管的功能,认为无痛分娩只是为了镇痛。

那我们又是怎么在中国推广无痛分娩的呢?刚开始,我想的是10年去10个大医院,然后让他们培训下级医院医生。结果因为种种原因发现这条路走不通。

于是我们马上改变了策略,不管这个医院是省级医院、市级医院、区级医院、县级医院还是农村医院,无论它是公立医院还是私立医院,只要愿意做无痛分娩,愿意让产妇解除痛苦,我们就跟他们合作。

所以到今天,我们当时计划合作的10所医院变成了100所,直接或间接地影响了每年100万的分娩量。

更重要的是,在这10年中,我们总共采集了65000人的数据,从高危产妇聚集的医学院附属医院,到城市普通的妇幼保健院,再到90%是农民人口的县级基层医院,无一例外地发现了很多让我们惊喜的东西。简单地说,一个是产妇变好了,另一个就是小孩变好了。这个结果使我们心里踏实多了,在过度医疗已经泛滥的年代,我们不希望因为我们再去过度医疗。

2012年我们也在美国发表了这个统计数据[11]。首先,当医院的无痛分娩率达到50%的时候,剖宫产率下降了。产妇健康的第一杀手——产后大出血的比例下降了,输血减少了。

还有就是会阴侧切率,意外地从70%降到了20%。大家可能不知道会阴侧切是什么。就是在胎儿快要出生、胎头已经在阴道口的时候,有时因为通道小出不来。有种办法就是把阴道口侧着切开,使通道变大,使得小孩更容易分娩出来,母亲不容易受到会阴撕裂的伤害。

但什么时候切,切多大,其实根本没有一个客观的标准,效果也一直被人否定,还发现了很多不良后果,比如产妇的大小便和性生活都会受到影响。

多年来我们想尽了各种办法去降低这个会阴侧切率,一直没有有效的方式。但在推广无痛分娩的过程中,会阴侧切率大幅下降了,具体是什么原因我们也不很清楚。

有一位麻醉科医生的解释挺有意思,他说医护人员有一个救死扶伤的情结在里面。胎儿快要娩出来的时候,往往也是产妇最疼痛的时候,那接生的人员脑子里唯一想到可以帮忙的方法就是去剪一刀。这一刀是在没有麻醉的情况下剪的,很痛苦,但她会觉得这么做是为了防止产妇会阴撕裂、防止孩子窒息,是做了好事。有了无痛分娩之后,可能就不需要助产人员“帮这个忙”了,因而会阴侧切率下降了。

另外很重要的一个数据就是,7天内新生儿死亡人数也下降了。仔细研究发现,脐带血的质量变好了,新生儿的窒息率降低了,住新生儿重症监护病房的少了。其实机理上是可以解释的,母亲疼痛的时候会释放很多激素,有些激素对胎儿是不好的。而且疼痛导致耗氧量增大,子宫供血减少就缺血了,缺血以后生下来的婴儿会不好。无痛分娩恰恰可以从源头扭转这个过程。

这10年当中,有700多位美国医护人员帮助中国开展无痛分娩,有人把他们称为中国的医疗飞虎队。我们也结识了很多国内的医护人员,有院长、有产科医生、有麻醉科医生,也有助产士和护士,大家为了这项事业共同努力地工作。

在中国,无痛分娩的未来会怎么样呢?我想这是毫无疑问的,越来越多的医院会打出无痛分娩的招牌。这给我们提出了一个很大的难题,就是我们到底该如何去选择医院呢?

其实在美国也碰到同样的问题。这本书叫做《Easy Labor》,是美国哈佛大学一所医院的产科麻醉主任编写,2005年出版的。我们后来把它翻译成了中文版。这本书第一章就讲到产妇应该如何选择医院,并有许多可以结合自身情况来参考的标准。

但我想在中国有很多不一样的情况,怎么知道这家医院无痛分娩做得好不好呢?我们“无痛分娩中国行”有自己的公众号,为了帮助大家选择医院,我们在每篇科普或者是专业教学文章下,都会有一个列表,列着我们合作过的医院以及它们现在的状态。

这个列表分三级,第一级叫做现代产房认证的医院,那是完成了三级培训后非常可靠的医院;第二级是完成了“现代产房高级计划”的医院,那是次可靠的;第三级是后面参加过“现代产房初级计划”中一个计划的医院,也是相对可靠的,我们去过,只是他们麻醉科医生是否24小时在产房驻扎、是否还按照无痛分娩中国行的要求做就不知道了。

但无论如何,我们作为产妇和家属考察一家医院的时候,最重要的就是问一个问题:他们是不是24小时有麻醉科医生在产房。这是非常重要的关键点。因为第一,这能够保证你无痛分娩的有效性;第二,能保证你的生命安全;第三,能够知道怎么用那根保命管。

大家可能会质疑,是不是谁都可以挂牌子,其实不是的,我们有专业的评价标准,一共390分,我们一项一项进行检查评估。明确评估这些医院具体做到了哪些方面,还有哪些方面没有做到。这是其中的一张表格。

从2006年一个人的想法,到现在有超过100所合作的医院,我身边的同事朋友觉得我应该很满足了。但其实我对现状还是不满意的。推广无痛分娩只是一个切入点,我真正想做的事情是通过这个切入点来带动国内现代产房建设的整个过程。现代产房是什么呢,它关乎硬件、软件、规范、自我完善体系等等一系列要素。

这也是我选择暂时回国的原因,我希望在中国建设一个现代产房的样本,让大家能够看到我头脑中的现代产房到底应该是什么样的。

希望未来孩子们的出生日不再是母难日,这一天可以真正的生日快乐。

谢谢大家。

本文来自微信公众号: 一席(ID:yixiclub) ,作者:胡灵群

参考资料:

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作者:胡灵群

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