在中国,每条狗都可能是死神

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盛夏有各种各样的定义。有暑假、空调、吃西瓜,有阳伞、海滩、防晒霜,也有因电网负荷过大而停电的城中村,还有人们常常会忽略的,新闻报纸上开始密集出现的狂犬病致死报道。

中国是仅次于印度的第二大狂犬病国家,每年平均有两千个死亡病例,他们中的许多人,在发病后的几天内,因咽喉疼痛肿胀阻塞呼吸道、癫痫发作或脏器衰竭,悲哀又可怕地死在了8月的高发期。

中国的狂犬病疫情如何,谁该为它的失控负责?作为普通人,我们有什么保护自己的方法?

欺弱凌强,穷人遭殃

狂犬病是死亡率最高的人畜共患病,全球总共也只有十几位幸存案例,而在中国,它的死亡率是100%。狂犬病通常由其他感染动物经咬伤或抓伤传染给人类,病毒从伤口进入人体,沿着神经系统上行,直至感染整个中枢神经系统。

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1959年拍摄的一位狂犬病病人的最后时光。狂犬病病人的唾液中含有病毒,可以通过咬人造成传染 / wikipedia

狂犬病的流行病学有什么特点?很简单,跟其他很多传染病一样,欺弱凌强,穷人遭殃。

1988年至2014年的全国数据显示,狂犬病患者中有65%的人是农民,其中50-59岁年龄组发病数最高;未成年儿童又占据了狂犬病病例中的另外24.1%,这些孩子中有97%生活在农村地区;而青壮年人的发病率最低。理由很简单,老年农民和农村地区少年儿童接触受感染动物的几率大,而自卫能力和防治意识又最差。

农民(黑)和儿童学生(深灰)是狂犬病最大的受害者,常年占据发病总数的90%左右 / PLoS

穷人遭殃就更好理解了。全球95%的病例发生在经济和医疗水平较为低下的亚非两洲,而在欧美等发达国家中,狂犬病基本绝迹。一般来说,经济发展的进程跟狂犬病的控制基本是同步的,然而,中国的情况却有些不一样。

尽管2001年加入WTO以来经济水平大幅提高,然而中国的狂犬病疫情却没有相应地消退,反而出现反跳,一直位于中国各类传染病报告死亡数的前三位。上世纪末,狂犬病的年均发病数不到200例,千禧年后却呈现凶猛惊人的上升趋势,2007年的发病数达到了3300例,是1996年时的20倍。之后狂犬病有所缓和,但始终回归不了上世纪末的低水平。

2006年10月22日,合肥市传染病医院的护士在为被狗咬的小孩注射狂犬疫苗/ 视觉中国

经济的发展、交通的普及似乎还将狂犬病带入了原本安全的地区。在1996年以前,狂犬病主要出现在中国东南部几个人口稠密的省份,但随着时间的推移,狂犬病的阴霾逐渐往西北方扩散。2007年以来,原本相当安全的山西、内蒙古、北京等中原及华北地区开始了义无反顾的逆行。

这些异常现象应该如何解释?有一个因素是永远也无法绕开的,那就是狗。

病毒在街上游荡

狂犬病向来是激进动物保护主义者的兵家必争之地,网络上也不乏各种颠倒黑白逻辑混乱的假科普。

网络上流传很久的一篇名为《流浪狗:狂犬病的锅又甩在我身上?我不背!》的文章,它想帮流浪狗甩锅的主要论据竟然是“除了狗,其他很多动物也会传染狂犬病;而健康的狗狗是不会传播狂犬病毒的”。这两句话都有顾左右而言他的问题。

2017年7月30日,西安。很多主人没有给宠物狗牵狗绳的习惯,让路人很没有安全感 / 视觉中国

确实很多动物都会感染狂犬病病毒,但作为人类最亲密的朋友,狗一直是人类狂犬病最大的传染源。世界卫生组织的数据显示,全球范围内95%的人类狂犬病是由狗咬伤或抓伤引起的,而中国卫生部给出的数字是85%(还有约5%是猫,另有少数为野生动物)。

“健康的狗狗是不会传播狂犬病毒的”这句废话就更好笑了,没错,严格地说,健康的狗不携带有病毒,但问题是,你分得清健康的狗跟不健康的狗吗?

并不是每一只带狂犬病毒的狗都会狂躁、流口水。有一个专业术语叫“外观健康犬感染病毒率”,2005年,中国疾病预防控制中心在狂犬病大省贵州进行了街头犬只的抽样检查,在483只外观健康犬中,狂犬病毒感染率高达6.4%。

一只典型的狂犬病犬。它处于狂躁状态,呈恐惧表情,舌头因麻痹露出口外,一直在流口水 / wikipedia

如果一只狗没有接受过正规的免疫接种,那我们最多只能叫它“薛定谔的健康狗”。

外观健康犬的危险在于,它们伤人后往往无法引起伤者的警惕和重视。既往多篇文献报道均显示,外观健康犬的病毒感染率与各地的狂犬病发病率存在相关性。

和很多人的直觉相违背的是,单纯的犬只数目和密度跟人类狂犬病的发病率之间其实没什么必然关系,狂犬病毒本身才是关键。狗将狂犬病传染给人类,主要有意义的,是两个指标:犬感染率和犬免疫率。

中国的犬感染率高,而犬免疫率却很低。给犬只接种狂犬病疫苗是很成熟、极有效的狂犬病防治法,WHO提出,只要将犬只的免疫率控制在70%以上,就足以阻断犬间的狂犬病传播链,狗狗不得狂犬病了,人类狂犬病的发病率也会大幅降低。然而在中国,绝大部分地区都达不到这个安全标准,大部分地区的犬免疫率甚至不到10%。

免疫的不够,感染病毒的太多,中国的狗到底做错了什么,才会这么不争气?

2017年7月30日,西安,流浪狗在街头乱窜,你能看出这只狗是否得了病吗? / 视觉中国

其实不能全怪狗,它们也是狂犬病毒的受害者,主要还是人不行。政府卫生部门有义务,而且也只有他们有能力进行大规模的犬类管理和接种工作,而他们做得很不好。八十年代的中国曾经有过一段狂犬病肆虐的时期,最高峰时期年死亡人数超过6000,但这么多年过去了,惨痛的代价却没能换来犬类管理上长足的进步。

是不是当时技术跟不上?实际上,狂犬病的防治不需要什么高科技手段。早在1872年,英国狂犬病先驱乔治·弗莱明(George Fleming)就已经提出,要建立全面的犬只普查和登记制度,统一实行身份标记,还要在社会中普及疫病知识,消除民众的无知和迷信。

而狂犬病疫苗也很快在1885年被消毒奶大神巴斯德发明了出来。19世纪的英国曾经多次爆发狂犬病,狂犬病毒在犬只中的群众基础可以说非常扎实,但依靠着这些并不复杂的手段,还是在1902年就消灭了本土的狂犬病。

115年过去了,虽然中国已经出台了犬只登记法规,但实行和科普力度不足,散养狗的情况依然非常普遍。更糟糕的是,不仅没能做到有效控制犬只,反而有很活跃的狗迁移现象。原因可能大部分人怎么样也想不到——主要是“食品业务”。

2016年12月07日,银川贺兰一个非法屠宰狗肉窝点。狗们挤在狭小的笼子里 / 视觉中国

狂犬病的冠亚军高发省份贵州和广西都有着吃狗肉的习惯,一卡车一卡车的狗挤得密不透风地开上高速公路通过黑市流转。2005年,中国药品生物制品检定所的工作人员曾经从广西的农贸市场购回宰杀出售的犬脑进行分离鉴定,结果柳州市场样品的狂犬病毒阳性率达到了14%。

而中国犬免疫率低的原因很简单,国内犬用疫苗严重缺乏或质量不高,很难像斯里兰卡和泰国那样进行大规模狗接种疫苗活动。现在中国只有少数城市地区应用进口的灭活犬用疫苗,大多数地方仍然使用数量不足、不符合WHO标准的减毒活疫苗,使用的还是效率低下的肌注方法。

2014年6月26日,杭州萧山一处临时安置点,志愿者和动检人员按住一只猫咪为它注射狂犬病疫苗 / 视觉中国

诚然,这些肌肉注射型的疫苗可以有效提高地区犬免疫率,为当地居民们开辟出一小片安全区域,但想要靠它们在全国范围内实现70%以上的犬免疫率则几乎是天方夜谭。近年来,农村地区饲养犬只看家护院更加普遍,而城市的宠物饲养也在增加,截至2012年4月,中国就已经有狗1.3亿只了,加上犬只绝育率低,一只一只怎么可能注射得过来?

口服疫苗可以简单地解决这个难题。上世纪80年代国外口服疫苗已经研制成功,欧美等国家将混有疫苗的食物投放在野外,从而实现对野生动物的大规模口服免疫,拉丁美洲更是在一年之内接种4500万只狗,极快地控制住了狂犬病。

遗憾的是,这么好的方法,我们却迟迟不采用。中国学者也曾经开展动物口服疫苗的研究,但由于缺乏应有的经费和领导的重视,离实际投放使用还有相当长的距离。

2006年4月25日,云南罗平县为建设成为国家级卫生县城,全城捕杀流浪狗 / 视觉中国

没有足够的疫苗,在狂犬病疫情压力下,政府如果想要表现出有所作为的样子,就只能采用无差别扑杀的手段对付流浪狗。然而,这除了短期内让犬只减少、制造悲惨残酷的景象之外,长期来说,并没有什么显著的效果。

Zhang J等人根据中国1996-2010年的狂犬病数据制作出流行病学模型并发现,提高犬免疫率是狂犬病最好的防治手段,比给人类免疫接种要便宜得多,又比单纯减少犬只数目要有效得多。

2016年08月04日,安徽省合肥市庐江县矾山镇,打狗现场 / 视觉中国

总的来说,最优的策略应该是由政府出面进行大规模的犬类接种,严格实施犬类管理制度,落实犬只身份标识,做好科普宣讲。可能大家会心疼疫苗钱,但医疗卫生事业本身就是需要投入的,而且,正规接种过疫苗的狗不会传染狂犬病,犬用疫苗的价格大约是十几块到几十块不等(大量采购只会更加便宜),可比动辄上千元的人用疫苗和免疫球蛋白划算多了。

很多人直觉认为扑杀更加经济实惠,但事实上现在大部分地区实施的扑杀方法非常原始,费时费力,人工成本很高,却治标不治本,效率很低。马路又没加盖,只要扑杀一停止,流浪狗又会源源不断地出现在街上。

很贵很麻烦,但是很重要

世界卫生组织建议,在被疑似患狂犬病动物咬伤或抓伤(即“暴露”)后,应立即进行伤口处理、注射疫苗,必要时还要注射狂犬病免疫球蛋白。如果伤人的狗没有正规接种过疫苗,那它就是可疑动物。

狗咬伤口。只要肉眼可见有出血,就是最高级别的暴露,伤口处理、注射疫苗、注射免疫球蛋白必须来一整套 / wikimedia commons

然而,中国人暴露后常常得不到及时规范的处理。以最简单的伤口处理为例,动物实验已经表明,用肥皂水充分清洗伤口15分钟以上就可以增加50%的生存率,这是一种最价廉而有效方法,然而也常常被大众甚至是医务人员忽视。

在狂犬病高发区进行的调查发现,死亡病例中有34-78%的人压根就没有清洗过伤口。而在临床实际工作中,有医务人员曾经在全国狂犬病检测总结会上发言表示,门诊患者多、工作量大,很难保证足够的冲洗时间。

几乎不要钱的伤口处理方法都推广不了,能够做到按要求足次、足量注射疫苗和免疫球蛋白的就更少了。卫生部的调查显示,死亡病例中只有1%的患者接受过免疫球蛋白治疗,其中很多人还没有做到及时、规范接种。

2013年2月20日,湖南株洲某医院,一位被狗咬后未经处理的狂犬病人,确诊后,家人用绳子将他捆住,并用棉被裹住,送上的士准备送回家乡 / 视觉中国

原因并不复杂,主要有三点:大部分人缺乏狂犬病防治知识,不主动就诊处理。有调查表明,部分农村地区只有50%的居民知道狂犬病为100%致死性疾病,暴露后就诊率也只有65%;暴露后处理费用高,接种疫苗和免疫球蛋白需要1500元以上的费用,还要多次按时往返就诊,程序繁琐,令很多人望而却步;在很多贫困或偏远的地区,配备有狂犬病疫苗和免疫球蛋白的门诊太少太远,很多基层医务工作人员也压根不知道怎么规范处置。

除了暴露后的补救式处理外,暴露前的预防接种也很重要。WHO曾经多次提出,15岁以下的儿童都应该纳入暴露前接种计划,在被动物咬伤抓伤前就提前做好保护。2004年,7个亚洲国家(柬埔寨、印度尼西亚、老挝、缅甸、泰国、越南和菲律宾,都是些大家看不上的小国家)联合组建了亚洲狂犬病专家局(Asian Rabies Expert Bureau),不久后便提出要对学龄前儿童实行暴露前免疫,菲律宾还对5-9岁的儿童进行了WHO建议的皮内多点免疫接种。中国人总说自己最疼孩子,但在预防狂犬病上,我们还需要向友邻们借鉴学习。

在中国,全程正规接种的预防成功率超过99%,这意味着还是有极少的,不到1%的免疫失败病例。WHO狂犬病专家委员会报告指出,应对这些病例进行全面的调查,确定是医疗处理不当、疫苗质量低,还是存在狂犬病变异株问题。

2012年8月19日,陕西蓝田,一妇女被狗咬20天后 疑似狂犬病身亡,在王坡村杨某家门口的路上,仍有散养的狗/ 视觉中国

疫苗所采用的病毒株都有着悠久的历史,最早的来源于1882年,最新的也是1954年的古董货。中国学者曾经分离中国的狂犬病毒株进行研究,发现它们跟疫苗株存在较大的差异。目前仍未确定这些差异是不是免疫失败的原因,亟需国内优秀的科学家投身研究(国外科学家没什么事是不会来帮我们研究这种地区特有的变异株的)。

除了伤口处理、免疫接种外,国内没有别的狂犬病疗法。国际上唯一一个因被报道曾治愈狂犬病而名声大噪的密尔沃基疗法,现在也开始因为较高的失败率、极高的花销、结局完全无法预测而受到质疑。国内民间传说有神奇的汤药偏方,几碗下去就药到病除,大家不要管这些故事会是不是堂而皇之地刊登在中文医学期刊上,只要记住,它们有一个算一个,不是吹牛就是误诊。

正规处理的确很贵很麻烦,但这是普通人在面对病毒威胁时唯一能保护自己的方法。如果养狗,那就行行好,负点责,给狗也打上疫苗。这个举动对提高全国犬免疫率的贡献微乎其微,但却能实实在在地提高你身边人的安全程度。中国平均每天有约6个人死于狂犬病。如果你把这些治疗当成侥幸的赌博,你最好掂量一下万一你输了,你会失去什么。

WHO希望在2020年消除东南亚地区的所有人类狂犬病,这个要求很大胆,因为两大狂犬病国家都聚在这里,留给人们的时间已经不多了。

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作者:伍丽青

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