流感下的夫妇:一场流感花了几十万 人救回来了

subtitle 南方都市报03-02 11:11 跟贴 195 条
“她确实是很幸运的,如果不是年轻,不是有ECMO这样的设备支持,类似病患在上了气管插管后48小时就宣告不治了。”

1月31日感冒起病,2月4日看了次普通门诊,到2月5日入院、住ICU,2月8日上人工膜肺予以呼吸支持……

这个春节前后,广州的沈卫一直处于焦虑、游离的状态。常识告诉他,普通感冒往往就是休息几天,吃点药就好的事情,可他的太太、37岁的李云拖延至今的抢救和高达几十万的治疗费用,却在不停的提醒他:

一场感冒,确实可能致命。

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李云是去冬今春那场流感大潮中的一名感染者,但这个并不凶险的感冒病症却成了一个撕裂、破坏免疫功能的帮凶。她很快的出现白肺、成年呼吸窘迫症,用上了维持、运转一天就需要2万元的ECMO(体外人工膜肺),而且一用就是18天。

“发生了这种事,我只希望哪怕有0.01%的希望都要救老婆。我比较幸运,老婆撤离了机器,情况一点点的向好……”昨天下午,依然等候在暨南大学附属第一医院重症监护室外等候探视的沈卫告诉咩事,自己经历了等候的惶恐和一次次的被告知病情危殆,直到医生开玩笑说家属可以准备给医生的锦旗了,方才如释重负。

“她确实是很幸运的,如果不是年轻,不是有ECMO这样的设备支持,类似病患在上了气管插管后48小时就宣告不治了。”医院重症监护室主任高友山表示。

病起:

在广州最寒冷的时段 感冒咳嗽了

去冬今春,是广州近年来气候最为怪异、反常的时段。一般低温天气不会超过一周以上的羊城,却接连好几波寒潮的影响,气温持续走低。也就在这一时段,横扫中国南北方的乙型流感流行。

1月31日,这天是沈卫记忆最深刻的一天,不是因为百年一遇的月全食、红月亮,而是太太李云就是那天发的病。当天的气温4℃-8℃,李云开始咳嗽不止,很快就出现黄痰、四肢乏力这些典型的病毒性感冒症状。在家附近的区级医院看了下病,也用了一些对症处置的药物后,李云的咳嗽并没有缓解,反而持续加重。

夫妻俩都没有把这次普通感冒太当回事。就这样简单用了镇咳、感冒药物,在家治疗了好几天后,李云却开始发现自己咳出来的痰迹带有血丝后,方才有点慌神。2月4日,沈卫陪同着她来到了暨大附一院看普通门诊。

患感冒的人太多,当时也没有表现出重症的李云,没有被安排拍摄胸部X光片。接受了这家三甲医院医生的诊治后,接诊医生修改了对症药物并用上了吊针。

然而这次求诊并没有改善李云的症状。当天晚间,她就发现自己气促,喘不过气来了。

急救:

一天时间 从急诊留观到重症监护?

5日凌晨,心急火燎的两口子再次来到暨大附一院急诊科。急诊医生对症处理后,鉴于李云严重的气促、呼吸窘迫,建议急诊留观,至天明后转专科门诊。好不容易熬到了白天,找到了专科医生。

呼吸内科的专科专家显然更有经验,推荐照了个胸片。“当时的双下肺已经是明显的泛白,情况已经很是危急了。”高友山回忆。

一看这个状况,呼吸内科建议立即住院。李云很快就被收治到了呼吸内科病房,并开始缓解气促、提升血液氧合度的支持治疗。

这次感冒对李云带来的破坏堪称巨大,在被收治到专科病房后的当晚,李云的气促愈发变本加厉。“一个人的血氧合度需要在95以上才能称得上安全,可她在被收入院后只有70多。”考虑到患者的肺部开始变白,高友山等专家决定将刚刚入院还不足24小时的李云转送ICU。

ICU里,人一转到,立即就给上了无创呼吸机。

相对于气管插管或气管切开这样的有创呼吸机支持,无创呼吸机一般在患者还能自主呼吸时使用,可以说是一种比较初级的呼吸支持,接受治疗的李云也不太痛苦。呼吸机通过压力将纯度很高的氧气吹入李云体内,以维持生命所需要的氧气消耗。

有了这一支持,李云的氧合度极低的问题得到了改观。但进展期的感染性肺炎,远远还没有让人松懈下来。

第二天,2月6日,在ICU里给李云进行了床边X光检查,原先还仅仅出现于双肺下端的白色,开始以极快的速度向上延伸。一天功夫,李云双肺的中段开始在影像检查下泛出恐怖的白光。

肺部变白,要么是肺开始纤维化,要么是严重的感染导致肺渗出,通俗点说就是吐纳气体的肺部,被浸泡在了水里。无论是哪种情况,都意味着病情凶险异常。

住进ICU的第二天,李云的双肺呈现可怕的大白肺。近乎没有肺功能。

病危:

呼吸机已无法支持她的生命

向ICU外等候的沈卫详细交代了病情的变化和进展,高友山和ICU主管医生张丰密切监控着李云的各项指标。即便呼吸机提供的氧气足够强劲,李云的血氧饱和度却不断下降,双肺变白的部分越来越多,愈发的气促……

无创呼吸机已不足以支撑生命,医生们决定给李云上更高规格的呼吸支持——气管插管下的有创呼吸机支持。将一根导管经声门置入到气管里,提供更通畅的通气供养。

这时候的李云,实际上已处于昏睡状态。2月7日,床边胸片检查,李云的双肺在X光下已然变成白茫茫一片,这时距离她入院转入ICU,也就是两天的时间。

“患者很快就会进入到典型的成人呼吸窘迫症状态。感染导致的肺部渗出,让患者的肺已经全然浸泡在渗出的液体里。不能收缩,不能氧合,不能提供生命维持所必须的氧气。”高友山表示,传统的方案是继续使用呼吸机,然后对症处理感染,期待白肺能尽快恢复纹理。

但如果在类似的手段使用48小时后,白肺情况无改观,那就只能是抢救失败,患者死亡。

另一种方案,就是使用体外人工膜肺ECMO,让机器彻底或部分替代肺部,将外部空气里的氧通过机器氧合到血液里,进而通过血液循环提供氧气。这是一个在心肺一直领域被应用最多的设备,原理有点复杂,机器运转的费用也异常高昂,每天的运转费用都以万元来计算。

在告知病情并征求沈卫意见时,这个中年男子压根就没有多想就答应了。“上多久不是问题,花钱也不去多想了,当时就一个念头,救我的老婆,哪怕希望微乎其微。”

沈卫向咩事介绍,自己的家庭并非大富大贵,老婆做些生意,自己也是自由职业者,只是参加了广州市普通的居民医保,家中还有个上高中的孩子。对于他而言,花钱和亲人的生命比较起来,不值多提。

ECMO

ECMO:

上多久?连医生都没有底

ECMO一开,那就如同打开了一个极度烧钱的匣子,患者的白肺没有消除,肺功能没有改善,那就根本停不下来。

高友山说,这就如同登上了一架不知道归期的飞机,飞的越久,人就越危险。在李云之前,医院ICU一共使用了四次ECMO。“之前四次应用,最多也就是开了5天,而这一次需要ECMO支持多少天,整个抢救团队并没有底。”

在征求家属同意后,2月8日凌晨一点,暨大附一院ICU里唯一的一台ECMO被推到了李云的床边,开始使用。

在妻子进入ICU后,每天都要借着4:30-5:00这一时段来探视的沈卫自此多了一个工作,那就是交钱。“到今天前前后后交了三十多万了,这还仅仅是个人自费部分的,加上医保报销的那部分,这次治疗花费巨大。但我还是那句话,钱是其次,我只想救回我的老婆、孩子的妈妈。”

医生紧急为李云进行上机操作,她的肺部工作将由机器替代。

追因:

为何一场感冒这么凶险?

查找李云病情原因的工作也一直在进行着。高友山、张丰等医生盘算,李云最初是因为感染了流感病毒,但随后病情如此危重,肯定有其他因素在捣鬼。

结果也很快出来了。此时病毒检测为阴性的李云,细菌培养发现了超级细菌的踪迹——鲍曼不动杆菌,一种现有医学手段只有极少高规格抗生素能够对其起效的超级细菌。流感病毒在侵入李云体内后,破坏了她的免疫机制,让这种几乎对所有抗生素都耐药的细菌有了可乘之机。

与此同时,针对病因的治疗也持续进行着,而李云的问题也不仅仅是现代医学和超级细菌在掰手腕。

从8日上了ECMO开始,李云继发的问题也层出不穷。

首先是血液在经由导管导出体外后,要处理好血液的凝固问题,否则形成血栓,堵塞到重要脏器,非常凶险;使用抗凝剂,但抗凝过了头,又特别容易发生出血危险。监测李云的凝血指标,成了ICU医护们的一项主要工作。

高友山表示,之前ICU的监测机器灵敏度没有那么高,但类似的误差对于上了ECMO的患者而言,可能致命,于是ICU和医院检验科沟通,往常需要1-2个小时才能得出的结果,两个部门的通力合作下压缩到了30分钟。

解决了上机后的凝血功能监测,李云全身脏器的血液灌注多少,脏器有没有发生衰竭等情况也被纳入到了监控范围。稍有监测偏差,立即采取措施。

然后就是李云的大白肺,那是肺渗出导致的,必须严格控制李云的体液摄入,让感染的双肺不会继续浸泡在水中。

从8日到15日除夕这一周的时间,医院ICU里的医生、护士都极度密切留意李云点点滴滴的变化。原本计划休年假的张丰取消了年假,值班医生护士时刻留意着体征、仪表,然后根据李云的各种表现,修订更改着治疗方案。

转机:

20多天煎熬后的曙光

大年三十这天,沈卫又一次被告知了妻子的病危。因为医生们发现,这天李云的双侧瞳孔略显散大,“真那样,就意味着前期严格控制凝血功能还是出现了问题,患者可能出现脑出血。如果是真的,神仙难救。”

好在通过随后的影像排查,没有脑出血情况。对症处理后,瞳孔散大问题逐步解决。也就是那一天,李云的肺渗出问题开始得到有效的控制,每天的床边胸片检查开始在茫茫白肺中发现了肺部的纹理。

人类正常的循环被机器替代后,血液本身的损耗,机器对血液的影响是需要经常性补充的。在上了ECMO后,李云也陆续碰到了需要补充血浆、红细胞、冷沉淀和血小板的情况。

得益于广州较高的市民无偿献血率,广州在血浆、红细胞、冷沉淀这些血制品方面,并不需要急危重症患者互助提供,尤其是李云所需的B型血,广州储备充足。约六千毫升,30个单位的上述三种血液制品,医院和广州市血液中心就协调解决了。

但当李云的血小板从13万猛然下降到4万这一危险值时,沈卫碰到了去互助解决妻子血小板供应的问题。召集了一大班广州的亲戚朋友前去机采成分血献血点,连自己在内的四个成年人,只有三个人符合捐献要求。采血机器轰隆隆的翻滚了好几个小时,这才采集够李云急需的三个单位血小板。

兵来将挡,水来土掩似的逐渐解决各种问题后,李云的肺部纹理一天比一天清晰了,这让人们看到了希望。

在生命支持最为高峰,也就是李云病情最为危重的时段,ICU给她上了呼吸机、ECMO,也上了体外透析设备来解决她出现的电解质紊乱。“那一天,现有医学条件下能提供的生命支持仪器,都上了。”

ECMO

换膜:

迈过又一道死神关卡

大年初五,ECMO这个烧钱机器在运转了12天后,再次又有了血小板下降等一系列问题。种种迹象表明,人工膜肺的那张生物膜,需要更换了。

关键还不是因为换膜需要花费6万元,而是李云依然孱弱的双肺,能否支持住停机换膜这段极短的时间。

充分评估、做好备用的方案准备,医生和家属毫不犹豫的选择了更换。所幸,在停机的短暂时间内,李云之前被渗出液浸泡的双肺开始恢复收缩、氧合。

上机第13天,情况好转,肺部纹理更清晰了。

第14天,情况好转;

第18天,评估撤离ECMO机后双肺能够支撑生命需要。

在向沈卫介绍病情时,高友山乐观的和被煎熬了20多天的沈卫开起了玩笑:“我觉得你可以去准备送给我们的锦旗了。”

懵懂的沈卫一开始还没有听出弦外之音,当明白了只有治愈和脱离危险的危重病人家属会给ICU医护团队送锦旗后,他才知道坚持了这么久后,妻子情况真的是有望好转了。“睡了老婆住院后唯一一次完整的觉,躺下去就睡着了。”沈卫说。

撤机:

18天21小时45分钟

2月26日晚22点45分,在ECMO支持18天21小时45分钟后,高友山、张丰充分评估了李云的呼吸功能和休息了十多天的肺脏的顺应性。结合影像检查情况,ICU团队决定为李云撤离烧钱的ECMO。一旦撤机成功,即意味着被抢救病人的安全着陆,使用呼吸机也能维持生命。

撤机成功那一刻,ICU团队是兴奋的,恨不能奔走相告。李云挺过了最危险的时刻,还活着。

撤机之前的检查发现,李云的肺部纹理开始出现,肺功能在其休息了18天后开始慢慢恢复。

虽然超级细菌感染还没解决,但已经得到了很好的控制。而上机18天后还能顺利撤机,这也刷新了不少的医疗记录。“当然,世界重症医学界,目前有成功上机100多天后成功撤机的案例。但这不是关键的,关键的是在重症医学领域,又增添了一种手段来延续患者生命。”高友山表示。

尾声:

逐步好转的妻子已恢复神智

虽然撤离了ECMO,但针对李云的后续治疗,尤其是超级菌抗感染治疗还在继续。但撤机后,原本一直靠镇静药物甚至肌松药物来避免呼吸机对抗的李云,神智已逐渐恢复。

医生让眨两下眼睛,她会遵从,各种各样的肢体运动指示,她也能遵从。只是在进入ICU,尤其是上ECMO的18天时间里发生了什么,沈卫表示以后会拿着新闻报道慢慢的对她说。

每天四点半,沈卫依然会准时出现在暨大附一院ICU门外等候着探视,直到妻子转到普通病房、出院。

采写 南都记者 王道斌;通讯员 张灿城;图片 受访者供图

因涉及隐私,文中李云、沈卫为化名

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