作者：Doctor_leven， 毕业于大连医科大学，内分泌硕士，医来er趣科普作者
由于不孕症患病率上升及生育政策调整，具有生育要求的高龄妇女增多，依据2010年第六次全国人口普查、2014 年全国人口变动抽样调查数据显示：已育一孩符合生育二孩政策的已婚育龄妇女，40岁以上者占49.6%，35岁以上者占61.8%，这部分人群生育力降低，因此促排卵药物使用也随之增多。那么问题来了……
为什么要促排卵？
有哪些促排卵药物？
什么人能用？
怎么用？
有什么危害？
…………
不要着急(*^__^*) ……我们将为您一一解答！
一、什么是促排卵？
促排卵是根据患者有排卵或无排卵的类型及医疗干预的目的，希望得到多个成熟卵母细胞。卵巢刺激分为诱导排卵（OI）和控制性卵巢刺激（COS）。OI指对无排卵妇女进行卵巢刺激，形成正常的排卵周期（模仿生理性的一个优势卵泡的选择和排卵来恢复正常的生理功能）。COS 旨在诱导多个优势卵泡发育，即多个卵母细胞成熟以增加妊娠机率。
二、促排卵有哪些适应证和禁忌证？
1、诱导排卵（OI）的适应症与禁忌症
适应证：
①有生育要求但持续性无排卵和稀发排卵的不孕患者,常见为多囊卵巢综合征(PCOS)及下丘脑性排卵障碍；
② 黄体功能不足；
③ 因排卵障碍(卵泡发育不良)导致的不孕和复发性流产；
④ 其它，如配合宫腔内人工授精(IUI)治疗时、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症(EMs)等。
慎用于以下情况：
①原发或继发性卵巢功能低下；
②血栓栓塞家族史或血栓形成倾向；
③患有性激素相关恶性肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌）治疗前后。
禁忌症：
①高促性腺激素性无排卵：FSH 值≥40 U/L 时提示卵巢功能低下，包括性腺发育障碍/切除/损伤等，卵巢早衰或卵巢促性腺激素抵抗综合征；
② 先天性生殖道畸形或发育异常, 如先天性无阴道、无子宫或始基子宫等；
③ 盆腔炎性疾病后遗症造成双侧输卵管阻塞；
④急性盆腔炎症或者严重全身性疾病不适合妊娠者；
⑤对卵巢刺激药物过敏或不能耐受者；
⑥妊娠或哺乳期妇女；
⑦男方无精子症，非供精助孕周期。
2、控制性卵巢刺激（COS）的适应证和禁忌证
适应证：需要进行 IVF-ET 及其衍生技术治疗的患者。
慎用于以下情况 ：
① 原发或继发性卵巢功能衰竭；
② 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；
③ 已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤；
④ 血栓栓塞史或血栓形成倾向；
⑤ 对超促排卵药物过敏或不能耐受。
禁忌症：
① 有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；
② 具有吸毒等严重不良嗜好；
③ 接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；
④ 子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。
三、目前有哪些促排卵药物、怎么用？
1、抗雌激素类药物-克罗米芬
适应症：
① 多囊卵巢综合症: 推荐克罗米芬作为 PCOS 一线促排卵治疗。克罗米芬诱导排卵妊娠多发生于治疗最初 3~6 个月, 治疗超过 6 个月不推荐再用；
② 黄体功能不足: 对于卵泡发育不良的黄体功能不足患者可试行克罗米芬诱导排卵；
③ 因排卵不良导致的不孕: 建议先纠正引起排卵不良相关内分泌及代谢因素, 克罗米芬可有效改善排卵不良, 有助于纠正不孕；
④ 其它: 不明原因不孕症、子宫内膜异位症 I 或 II 期等。
禁忌症：原因不明的不规则阴道出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝功能损害、精神抑郁、血栓性静脉炎等。
机制：克罗米芬对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用,首先拮抗占优势, 通过竞争性占据下丘脑雌激素受体, 干扰内源性雌激素的负反馈, 促使黄体生成激素(LH)与促卵泡生成激素(FSH)的分泌增加, 刺激卵泡生长, 卵泡成熟后, 雌激素的释放量增加, 通过正反馈激发排卵前 Gn 的释放达峰值, 于是排卵。
使用方法：自月经周期的第 2～6 天开始服药，每日服 50 mg，连用 5 日。若患者月经不规则，则应先用黄体酮撤退性出血的第 5 天始服用。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复 3～4 个疗程；若卵巢无反应，在第二次的疗程中剂量可增加到每日 100 mg，连用 5 日。
监测卵泡：开始监测卵泡发育时间为月经的第十天，当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 监测；当出现尿 LH 峰或血 LH 上升大于基础数值 2 倍以上时，子宫内膜厚度达 8～12 mm，血 E2 水平达 270～300pg/ml 或/和最大卵泡发育直径为 20 mm 以上时，是注射 HCG的扳机时机，肌注 HCG5000～10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或人工授精。
2、芳香化酶抑制剂-来曲唑
适应证：
①PCOS 患者，已有的研究结果表明，使用 LE 诱导排卵患者的活产率、排卵率和单卵泡发育率优于克罗米芬，多胎妊娠率低于克罗米芬，出生缺陷无统计学差异，因此 LE 有可能成为 PCOS 一线促排卵药物；
② 对其他无排卵性不孕症者疗效尚不明确。
禁忌症：对本药过敏者、绝经前妇女、哺乳期女性和儿童、严重肝功能损害者。
机制：来曲唑促排卵机制目前尚不十分明确, 推测可能分为以下 2 个方面: 阻断雌激素的产生, 降低机体雌激素水平, 可解除雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈抑制作用, 导致Gn 的分泌增加而促进卵泡发育；在卵巢水平阻断雄激素转化为雌激素, 导致雄激素在卵泡内积聚, 从而增强 FSH 受体的表达并促使卵泡发育。同时, 卵泡内雄激素的蓄积可刺激胰岛素样生长因子-I 及其它自分泌和旁分泌因子的表达增多, 在外周水平通过 IGF-I 系统提高卵巢对激素的反应性。
使用方法：自月经第 2～6 日开始使用来曲唑，起始剂量为 2.5 mg/d，连用 5 天；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量 (递增剂量 2.5 mg/d)，最大剂量为 7.5 mg/d。
监测卵泡：同上（克罗米芬）
3、Gn 类
适应证：
①主要用于下丘脑-垂体中枢性排卵障碍患者；人绝经促性腺激素(hMG)作为中枢性排卵障碍的首选用药；
② PCOS：Gn 作为 PCOS 二线促排卵药物，应用于克罗米芬抵抗的患者；
③黄体功能不足；④因排卵不良导致的不孕或其它不明原因不孕症。
机制：hMG 是从绝经期妇女尿中提取 LH 与 FSH 的混合制剂。FSH 受下丘脑促性腺释放激素控制，其功能为促进卵泡的发育。LH 作用于成熟的卵胞，能引起排卵并生成黄体。
使用方法：根据病因(患者年龄、血清抗苗勒管激素水平、基础窦卵泡数、选择适宜的启动剂量（75-150 U），隔日或每日肌肉注射，根据卵巢反应性逐渐调整剂量，若有优势卵泡发育，保持该剂量不变。
监测卵泡：启动 3～5 天做阴道 B 超、检查血 E2、LH、P 数值，监测卵泡发育，根据卵泡发育情况调整 Gn 用量，直至注射 HCG 那天。
4、促性腺激素释放激素类似物
促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)根据其与受体的不同作用方式,可分为 GnRH 激动剂(GnRH-a)及 GnRH 拮抗剂(GnRH-ant)。
GnRH 激动剂与 GnRH 受体结合形成激素受体复合物, 刺激垂体 Gn 急剧释放, 在首次给药的12 h 内, 血清 FSH 浓度上升 5 倍, LH 上升 10 倍, E2 上升 4 倍，促进排卵。
GnRH拮抗剂它与垂体 GnRH受体竞争性结合, 抑制垂体Gn的释放, 起效快、 作用时间短, 停药后垂体功能即迅速恢复, 抑制作用为剂量依赖性, 发挥线性药代动力学。
四、除了促排卵药物，还有其他的辅助药吗？
1、口服避孕药：主要利用雌、孕激素对内源性 FSH 及 LH 的负反馈抑制作用, 改善卵泡发育的同步性。提前给予口服避孕药抑制卵泡发育,可减少功能性卵巢囊肿的发生率, 并可避免 GnRH 激动剂开始用药时的意外妊娠；利用口服避孕药调整月经周期的作用, 选择促排卵开始的时间, 便于合理安排取卵时间。
2、二甲双胍：胰岛素抵抗是 PCOS 的重要特征之一, 高胰岛素血症一方面通过增加卵巢雄激素的产生, 导致高雄激素血症；另一方面是导致 PCOS 代谢异常改变的中心环节。 二甲双胍通过抑制肝糖输出, 增加外周组织对糖的摄取, 发挥降血糖、降胰岛素作用；同时可降低体内雄激素水平。 研究表明二甲双胍不能提高活产率及临床妊娠率, 但可使卵巢过度刺激综合征的风险降低 70%~80%。
3、溴隐亭：通过降低血 PRL 水平, 从而解除高泌乳素血症对 GnRH 脉冲式分泌的抑制, 恢复排卵。口服使用剂量为2.5~12.5 mg/d, 一般从小剂量开始, bid, 每次1.25 mg(半片), 餐中进服, 若连服 3 d 无不适, 可增加剂量为 2.5 mg, bid, 能够适应,以后可加量至每日 3~4次, 根据血 PRL 下降情况调整最佳剂量，3 个月为 1 个疗程。 现有资料多认为溴隐亭在妊娠期的使用未见有致畸作用, 但一般建议一旦妊娠确立后, 应停止使用, 对妊娠妇女在撤药期应严密监控。
五、促排卵药物治疗有哪些危害？
1、增加多胎妊娠及其相关母婴危险：促排卵治疗可显著增加卵泡同期发育数目，是多胎妊娠发生率增加的重要原因。多胎妊娠孕产妇妊娠剧吐、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、剖宫产、产前及产后出血、产后抑郁等孕产期并发症的发生率显著高于单胎妊娠；早产和胎儿宫内生长受限发生率成倍增加，导致低出生体重儿尤其是极低体重出生儿、 新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等发生率也数倍甚至十数倍于单胎妊娠，新生儿死亡率显著升高，存活下来的新生儿此后的体格发育落后，心理发育障碍风险增加。
2、卵巢过度刺激综合征(OHSS)：是促排卵治疗引起的严重并发症,年龄<35 岁，低体重患者、血清 E2水平较高(>15000 pmol/l)或优势卵泡数较多 (>15 个)是发生 OHSS 的高危因素。
3、相关肿瘤：药物刺激卵巢与卵巢肿瘤、乳腺癌、生殖道肿瘤和激素依赖性肿瘤发生的关系，目前尚无定论。但对接受促排卵治疗的不孕妇女，特别是对有肿瘤发病高危因素、大剂量卵巢刺激药物应用者、卵巢刺激药物长期应用者、有持续卵巢增大或卵巢刺激后出现卵巢囊肿及有癌症家族史者，应进行追踪观察加强监测。
参考文献：
[1] Mitwally MF, Casper RF. Aromatase inhibitors in ovulation induction. Semin Reprod Med, 2004, 22(1):61-78.
[2] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in infertile women: a committee opinion. Fertil Steril,2013, 100(2):341-8.
[3] 中华医学会神经外科学分会, 中华医学会妇产科学分会,中华医学会内分泌学分会. 高催乳素血症诊疗共识［M］．中华医学杂志, 2011, 91(3):147-54.
[4] 胡琳莉， 黄国宁， 孙海翔等. 促排卵药物使用规范(2016)［M］．生殖医学杂志，2017（4）：302-307.
声明：原创作品，首发医来er趣，关注女性健康、备孕和科学育儿，图片源自网络，如有不当请联系我们，禁止私自转载，转载请联系我们。