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知道|揭医疗耗材腐败内幕:心脏支架成本几千卖4万元

subtitle 知道04-14 02:36 跟贴 26242 条
医疗耗材销售中四至五倍的差价已成为行业内公开秘密,虚高的价格像黑洞一样吞噬着病人的救命钱。医疗腐败正是价格高企背后的推手。广州市越秀区人民检察院的调查报告显示,涉医腐败背后利益链条重构,医用耗材已成为腐败多发之地。

  出品|网易自媒体《知道》

  作者|周奕婷

  “一个心脏支架直接的成本价几千元,卖到病人手上已经涨到三四万元。”近日,广州越秀区人民检察院一份未公开的《医用耗材职务犯罪问题调查报告》(下文简称“报告”)写到。

  医疗耗材虚高企,正像黑洞一样吞噬着病人的救命钱。医疗腐败正是价格高企的推手。2016年,越秀区人民检察院查办发生在医疗卫生领域的职务犯罪案件22起——案件全部发生在医用耗材购销环节。

  2009年新医改方案提出缓解百姓“看病难、看病贵”,要为人们提供价廉的医疗卫生服务。最初五年,全国财政累计投入3万亿余元,年均增幅24.4%。令人哭笑不得的是,百姓个人实际支出上涨更甚,达到64.31%。一位不愿透露姓名的业内人士透露,“最大的问题是药价虚高。”为此,国家多措并举,将药品定价权收归发改委,由卫计委集中采购药品,取消药品加成等,药价有所遏止。

  “药品”葫芦按下后,“医疗耗材”这个瓢浮起。报告显示,从2013年开始,医疗卫生领域职务犯罪出现由药品环节向医用耗材环节转移。

  医院从“以药养医”逐渐转化为“以械养医”,检查费和耗材费迅猛增长。

  “回扣,不拿白不拿”

  越秀区人民检察院办理一起医用耗材职务犯罪案件,发现医院科室人员集体“拿回扣”。一家医院心内科主任与耗材代理商洽谈回扣比例,副主任带领科室两名主治医师一起开车,直接向行贿人收钱。科室成员变成“利益共同体”,互不揭发。

  有资料显示,回扣收入已成为部分一线医务人员的奖金及科室“小金库”的重要组成部分。很多医院科室对“促销费”实行统一管理,由科室主任核定比例,每月向医生及护士发放奖金,剩余部分由主任自由支配。“回扣比例为耗材进货价的30%-50%,价格越高,医生回扣自然越多。”一位界内人士向媒体透露。

  报告分析认为,医生抵挡不住“糖衣炮弹”的轰炸,薪酬低、压力大成为主要原因之一。一个博士学位的医生在校学习时间长达8年之久,毕业已经27、28周岁。在广州这种一线城市,大部分医院医生年收入约为16万元,其中10万元为绩效部分,基本工资约6万元。

  据《中美医生薪酬多方位解析》统计,2014年美国男医生平均年收入267000美元,女医生平均年收入204000美元;中国男医生平均年收入11024美元,女医生平均年收入10167美元,两国医生的收入相去甚远。

  越秀区人民检察院办理的医疗职务犯罪案中,涉案医生大多45岁以上,工龄长、职称高,其收入水平却与耗材代理公司里的销售经理级别(一般30岁至40岁)工资差不多,这导致其心理失衡。调查中,50.8%医生认为工资待遇较现在收入提高50%或以上才符合预期。

  很多医生拿回扣没有负罪感。广州一家大学附属医院心内科副主任被抓后,称自己并没因收回扣对病患进行错误诊疗,并认为即便自己不拿回扣,医用耗材的价格不会降低,中间利润将被代理商独占,“不拿白不拿。”

  代理商也压力重重。一个涉嫌行贿的代理商谈到,不给医生好处费,“心里不踏实。”担心所销耗材很难被医院采用,采用后又怕被医务人员“评定”为较差产品,剔出市场或采购目录。他们不断走访医院拜访医生,假装病人挂号看病给医生送礼。有的代理商学医出身,以“老同学”等身份拉拢医生。

  相比以前,代理商利益输送的方式变得更加多样隐秘。以前按商品价格百分比计算,定期入账。现在以过节费、劳务费、资助开会差旅费、赞助学术活动以及代发论文等方式资助医生。有的为医生提供各种生活便利,如专车接送、开会路途订票服务、过节聚会请客等。

  《2016年中国医疗器械行业发展蓝皮书》显示:2016年中国医疗器械市场总规模约为3700亿元。3年前医疗器械通过医院销售的比例已达到78.75%,这一比例持续上升。每年医院的医疗器材交易量非常巨大。

  “食物链”末端的患者,在治疗中多会遵从医院推荐,为求心理踏实,甚至会盲目相信医疗耗材越贵疗效越好。

  资料显示,2009年广东省物价局对医用耗材价格的专项调研结果:医疗器械从出厂或进口到医疗机构销售给患者,平均加价2-3倍,个别产品甚至多达十几倍。医用耗材费用在住院患者医疗费用中的平均占比接近20%,且逐年增加。

  “其他人都收,我为什么不能收?”

  一家医院心内科主任李焕(化名)因受贿被立案侦查。该院副主任张华(化名)代替其全面主持工作,其中包括收回扣。张华被抓,供述时称:“其他人都收,我们为什么不能收?” 据调查,收取医用耗材代理商回扣已成为整个医疗行业的潜规则,各医院虽有比较完善的医用耗材准入制度,但监管不足,采购价钱居高不下。

  贿赂并不是医生犯罪多发的准入环节,而是在耗材日常使用的决定中。同一种手术,对使用哪个厂家的耗材,医院的科室主任有话语权,这导到监管部门很难插手耗材使用的管理环节。

  事实上,我国公立医院与世界上大部分国家公立医院不同,常被称为“带着脚镣的盈利性医院”。性质属于公立却以利益为导向,这导致其管控医疗耗材成本的积极性并不高。

  耗材购销环节腐败也是相关部门加大药品监管后衍生的。对于药品的价格监管较为严格的情况下,“以药养医”的情况减轻,但医院探索出新的“出路”——在外部财政支持不足的情况下,医院就从患者身上找新的收入来源。

  政府对于医院的补贴较少,90%的收入由医院自行承担,经营压力很大。公立医院必须像私营医院一样考虑经济利益,有时甚至将其置于患者的健康和福利之上。

  中欧国际医院管理技术研究院特聘教授秦永方曾撰文写到,目前,医疗收入主要包括检查收入、药品收入、卫生材料收入、医疗技术劳务服务收入四大部分,影响药占比降低的因素有,药价得到控制后,占比自然下降。为了缓解这部分经营压力,医院层层施压,给科室下达经营指标,科室再下达给每个医生。医生只得大量购买医疗耗材,增加检查项目、小病大治,完成经营指标。

  为了提高医生收入,增加其工作积极性。医院并不想彻底切断药品及耗材与医生的利益,有的甚至积极调控,为其设置单项提成。

  加强防御性检查甚至有利于规避医院风险。由于举证责任倒置及无过错赔偿等畸形的制度,加之医患关系紧张,医疗秩序失范,多开检查有助于医院防范医疗风险。

  国务院医改办主任王贺胜首次公开讲话,曾抨击以检查养医问题:从医疗方面看,参与改革的公立医院取消了药品加成,但科学的运行补偿机制、符合行业特点的人事薪酬制度还没有建起来,又出现了以检查养医的新问题。

  信息不对称让医院失去与供货商谈判基础

  为了解决在医疗耗材采购中非法收受回扣,耗材虚高定价,患者过度检查等问题。国家相继出台了管控医疗耗材的方法和措施。

  2011年9月,卫生部决定,在北上广等8省市开展医疗机构高值医用耗材集中采购试点工作,集中采购的耗材有心脏介入类等。所谓的“高值耗材”,即单价高于500元的耗材。

  2013年,卫生部等6部门再印发《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》规定,县级及县级以上公立医疗机构采购高值医用耗材,必须集中采购;采购耗材范围为“入围目录内的高值医用耗材”;集中采购中实行医用耗材生产企业直接投标等。

  一位不愿透露姓名的医生告诉网易自媒体《知道》,医院采购的大部分医疗耗材并不在卫生部规定的“入围目录内”。目前采购医疗耗材主要是医院自行决定。

  中欧国际医院管理技术研究院特聘教授秦永方曾撰文写到,在实际集中采购中,有学者发现目前政府部门高值耗材的品种采购名称和编码尚未统一,投标材料审核程序繁琐,招标限价缺乏科学依据,部分产品质价倒挂,带量采购落实难,区域采购谈判议价能力差,严重影响采购质量。

  由于医疗耗材选择所需专业性较强,卫计委邀请的评标专家多为医生。这就出现了评标专家偏向同行利益。“不能把价格压得太低,否则今后没法在医疗界混。”一个业内人士曾向媒体透露。

  对于供应商一方,为了中标降低医疗耗材价,常出现采购后”中标死“、“降价死”等现象。另外,有的组织招标的政府部门,因为巨大的利益诱惑滋生出腐败。

  越秀区人民检察院的报告显示,2013年,是医疗职务犯罪从药品环节向医用耗材环节转移的显著一年,该领域案件骤升。

  此问题也引起政府足够重视。 2016年,广东省医疗系统启动医用耗材电子交易平台,医院通过该平台来报送耗材的类型、参数等内容,经审核进行采购,能减少医生与厂家、代理商的接触机会,破除行业内潜规则。但目前平台存在些问题:未必能覆盖一些参数特殊、受众较小的特殊医用耗材;平台指定供应商的耗材在质量、指标上未必能满足医院及患者的需求等。采购平台信息数据需及时更新速度赶不上医院需求等等。

  但这仍不足以让高企的耗材价格下降。越秀区人民检察院出具的报告分析,由于政府定价部门没有公开医用耗材的成本,医院无法掌握耗材的真实利润,信息不对称导致医院失去与供货商的谈判基础。有医院向海关咨询进口医疗耗材的成本价格,但均被以涉及商业秘密为由拒绝,这些对医院压低耗材利润空间极为不利。

  此次收回对医用耗材的定价是否奏效,需一段时间检验。从过去几十年,发改委对高药价的整治效果却差强人意。有媒体统计过,国家发改委自1998年成立至2011年,出台过28份下调药价文件,药价出售价仍高出出厂价数千倍。

  “以耗材养医”转化为“以技养医”

  分销市场垄断经营,是推高耗材价格上涨的另一个原因。报告显示,一个耗材产品往往多层代理,从全国到省,再到区域,层层代理无形中提高了耗材价格。与此同时,代理商之间还有内部限制——代理商在锁定的三五家医院进行代理,其它愿意降低价格的代理商因缺乏权限,医院也只能选择高价代理商。

  在此种情况下,福建省的三明模式值得关注。2017年2月,福建省三明市作为医疗改革试点,学习中国台湾地区实施全民医保支付政策。福建医疗保障委员会办公室(以下简称“医保办”)对外发布《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》,在福建省正式开始推进“联合限价阳光采购”。

  在文章《福建医改样本:医保支付与两票制同时推进》中提到,医保办对外解释称:区别于以往的药品采购,联合限价阳光采购旨在发挥市场机制挤压药品价格虚高空间,对全省各级各类医保定点医疗机构使用的药品(耗材),实施以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购。

  福建省在药品采购中实施“两票制”,即生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。通过精简流通、代理环节,压缩流通成本、提高采购效率,使中间环节加价趋向合理化。淘汰一批无医用耗材经营资质的代理商,取缔产品代理商为牟取暴利的违规行为。

  为杜绝医药代表对药品报价的影响,联合限价阳光采购只接受国内药品(耗材)生产企业(即药品生产批件标注的企业)和进口(耗材)药品国内总代理商(即直接海关报关的企业)的申报。按照国产仿制药品的最低价为支付基准价,若同一通用名、同规格的药品有10元、20元、30元不同的价格,医保支付价就定10元。

  专家分析,药物及耗材价钱虚高,病人被过度检查和治疗,患者医药费陡增,医保报销金额随之上升,导致医保机构负担过重,在此博弈中其沦为受害者。福建三明模式试点中,将医保机构作为医疗市场的最大支付方,通过与医药供应商和服务方协商谈判,变为病人被动“买单”为主动“还价”,在一定程度上能降低虚高的药品价格,达到遏制医疗费用价格过快、不合理地增长。

  中国台湾地区实施得全民医保支付政策,对所有药品只有一个医保支付价,不存在政府招标价和市场零售价,通过医保支付价,稳定药品和耗材价格。

  在美国,主要做法是医疗保险公司和医疗机构之间通过谈判,达成协议,由后者向患者提供医疗服务,以保证患者享受较低的医疗费用,同时通过利益共享、费用分担等手段将风险转移到医疗机构,从而减轻保险公司的赔付负担。

  福建三明市医改做法与之有些相似,但是中国医保机构性质略有不同。美国的医疗保险公司是私营企业,患者购买的是私人医疗保险。美国政府只对老年人,穷人,政府部门雇员,和军人等特殊职业提供公费医疗保险。而中国的医保机构是公立的。其在与医疗机构谈判中,能否有动力为患者全力争取利益,我们不得而知。

  要解决医疗耗材价格虚高问题,必须破除以药补医、以械养医的模式。报告写到,“使‘以耗材养医’转化为‘以技养医’,医院从商业型回归到公益型的运行模式,医生心无旁鹜地看病,从盘算自己要开多少药单、化验单,使用多少医用耗材才能完成年度指标,转为一心一意提高诊疗水平,服务更多患者。”

  作者:周奕婷

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